Nezralý (nedonošený) novorozenec: Péče, výzvy a prognóza

Nezralý (nedonošený) novorozenec je definován jako novorozenec narozený před ukončeným 37. týdnem těhotenství (méně než 37 týdnů a 0 dní těhotenství). Fyziologické těhotenství trvá 40 týdnů, což odpovídá 9 kalendářním nebo 10 lunárním měsícům. Hranice životaschopnosti plodu se v různých zemích světa liší. V České republice byla v roce 1994 legislativně snížena na porodní hmotnost 500 g nebo ukončený 24. týden těhotenství. I menší děti, pokud se narodí v dobrém stavu, však nejsou zcela bez šance.

Miminko již ve 23. týdnu těhotenství má všechny části těla vytvořeny, avšak jsou menší a jejich funkce je nedokonalá a nevyzrálá. Na dozrání potřebují čas, velkou trpělivost a v mnoha případech i léčebnou pomoc. Anatomická hranice daná vývojem orgánů důležitých pro přežití, především plic, se dnes pohybuje kolem 22. týdne těhotenství. Prognóza živě narozených dětí v období mezi 22. až 24. týdnem je i přes současný potenciál medicíny stále nejistá. Aktivní péče se v těchto případech poskytuje pouze individuálně, na přání rodičů, nebo při zjištění překvapivě lepšího funkčního či somatického stavu miminka bezprostředně po porodu. I v této tzv. šedé zóně počty přežívajících dětí bez závažného poškození stoupají, a výsledky jsou ještě lepší, pokud se volí aktivní přístup zahrnující antenatální podání steroidů a šetrnou, ale účinnou stabilizaci dítěte po porodu.

Klasifikace a stupně nezralosti

Nezralí novorozenci se dělí do několika skupin na základě jejich porodní hmotnosti a gestačního věku v době narození. Toto rozdělení je klíčové nejen pro statistické vyhodnocování, ale především pro určení odlišných léčebných přístupů a předvídání možných zdravotních komplikací.

Dělení nezralých novorozenců podle váhy a týdne těhotenství:

• Extrémně nezralí novorozenci: narození do 28. gestačního týdne s porodní hmotností do 999 g (podskupinou jsou novorozenci s hmotností 500-749 g a novorozenci s hmotností menší než 500 g).
• Velmi nezralí novorozenci: narození do 32. gestačního týdne s porodní hmotností 1 000 - 1 499 g.
• Středně nezralí novorozenci: narození do 34. gestačního týdne s porodní hmotností 1 500 - 1 999 g.
• Lehce nezralí novorozenci: narození do 38. gestačního týdne s porodní hmotností 2 000 - 2 499 g.

Další klasifikace zohledňuje gestační týden:

• Lehká nezralost: 36.-37. týden těhotenství
• Střední nezralost: 32.-35. týden těhotenství
• Těžká nezralost: 28.-31. týden těhotenství
• Extrémní nezralost: pod 28. týden těhotenství

Příčiny předčasného porodu

Příčin předčasného porodu je celá řada a mohou zahrnovat jak faktory ovlivnitelné, tak neovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné faktory patří například genetické predispozice. Mezi další významné příčiny patří:

• Špatná socioekonomická situace těhotné ženy.
• Komplikace zdravotního stavu matky, jako je cukrovka nebo vysoký krevní tlak.
• Infekční onemocnění matky v průběhu těhotenství, včetně nejrůznějších druhů nitroděložních infekcí.
• Užívání návykových látek (drogy, alkohol).
• Kouření rodičky, které má neblahý vliv na růst plodu a průtok krve placentou.
• Věk matky: nejohroženější jsou velmi mladé maminky a také prvorodičky nad 35 let.
• Anomálie a onemocnění reprodukčních orgánů.
• Preeklampsie, závažné systémové choroby, infekce uropoetického traktu.
• Vrozené vady plodu, ultrazvukem rozpoznaná retardace růstu.

Proč se u předčasně narozených dětí setkáváme s postižením?

Porodem se novorozenec dostává do zcela odlišného prostředí, než bylo v děloze matky. Dochází ke kritickému období provázenému řadou změn ve fungování jeho organismu. Poporodní adaptace je výsledkem souhry a ovlivňování dýchacího, srdečně-cévního a nervového systému. Čím dříve je dítě narozené, tím více je nezralé a zranitelné.

Nedokonalá funkce plic a srdečně-cévní soustavy vede k nedostatečnému přívodu kyslíku ke všem orgánům a tkáním, jejich nedostatečnému prokrvení a kolísání krevního tlaku. Tento stav může vést k poškození všech orgánů, ale nejcitlivěji reaguje mozek, který je v okamžiku narození stále ještě ve vývoji. Dojde-li navzdory intenzivní péči k nezvratnému poškození mozku, lze u dítěte očekávat trvalé následky.

Nejčastější formy trvalého postižení předčasně narozených dětí:

• Dětská mozková obrna (DMO): porucha vývoje hybnosti, někdy doprovázená poruchami psychického vývoje.
• Poruchy zraku a sluchu.
• Záchvatová onemocnění: epileptický syndrom.
• Mentální retardace různě těžkého stupně, poruchy učení, soustředění, chování a sociální adaptability.

Systém péče o nedonošené děti v ČR

V České republice je systém péče o nedonošené děti na velmi vysoké úrovni. Vyžaduje vysoce specializovaná pracoviště (perinatologická centra), která jsou schopna poskytnout intenzivně-resuscitační péči novorozencům všech hmotnostních a věkových kategorií, případně novorozencům se selháním životních funkcí. Základem úspěšnosti je tzv. centralizace péče o tyto děti.

Hrozí-li ženě předčasný porod a nedaří-li se ho zastavit, je v ideálním případě k porodu převezena na specializované pracoviště. V případě nutnosti je narozené dítě hospitalizováno na jednotce intenzivní a resuscitační péče. V případě lehčí nezralosti je dítě po porodu přijato na oddělení intermediární péče. Po stabilizaci zdravotního stavu je nezralý novorozenec přeložen na intermediární oddělení, které představuje mezistupeň mezi intenzivní a běžnou péčí. Pokud je to možné, bývá dítě přeloženo přímo na rooming-in pro nezralé novorozence, kde pobývá již společně se svou matkou nebo otcem, kteří se učí veškeré nutné dovednosti vyžadující péči o jejich nezralé dítě.

Péče o předčasně narozené děti

Péče o předčasně narozené dítě začíná již v porodním sále, kde je hlavním úkolem lékařů dítě stabilizovat a vytvořit mu ideální podmínky pro adaptaci po narození. Pomáhají mu při dýchání a případně podporují krevní oběh, a to maximálně šetrně.

Péče na novorozenecké JIP-ce:

Péče pokračuje na jednotce intenzivní péče (JIP), kde kromě inkubátoru, přístrojů a infuzních hadiček, kterými dítě dostává výživu, je nezbytný vyškolený personál. Neonatologická sestra zajišťuje ošetřovatelskou péči, včetně polohování, podávání léků a udržování ventilačních okruhů. Lékař, neonatolog, řídí průběh léčby, indikuje léky, připravuje rozpis infuzní výživy a přizpůsobuje nastavení umělé plicní ventilace zdravotnímu stavu dítěte.

Velkou oporou pro předčasně narozené dítě jsou rodiče. Využívá se koncept tzv. bazální stimulace, kdy se lékaři a sestry snaží dítěti nahradit všechny podmínky, o které předčasným narozením přišlo. Děti jsou zabaleny a uhnízděny, aby si udržovaly polohu, jakou měly v děloze. Využívá se také klokánkování, které je oblíbené u dětí i rodičů.

Výživa předčasně narozeného dítěte:

Výživa je pro předčasně narozené děti nesmírně důležitá, aby mohly růst a správně se vyvíjet. Lékaři se snaží zajistit výživu tak, aby dítě po narození rostlo přibližně stejným způsobem, jako by rostlo v děloze. Dítě v druhé třetině těhotenství roste rychle a potřebuje velké množství živin, především bílkovin, které jsou podstatné i pro normální růst mozku.

Hned po narození se výživa podává pomocí infuzí. Současně se začíná s výživou mateřským mlékem, nejlépe vlastní matky. Vzhledem k nezralosti mozku nemusí mít nedonošené dítě vyvinutý sací reflex a nedokáže koordinovat sání s polykáním, proto je mléko podáváno sondou do žaludku. Mateřské mléko je často obohacováno o bílkoviny, vápník a fosfor pomocí speciálních přípravků. Infuzní výživa se ukončuje, když celkový objem mléčné výživy dosáhne přibližně 120 ml na 1 kg váhy dítěte.

Propuštění z nemocnice domů:

Kdy bude děťátko propuštěno domů, závisí na jeho zralosti a schopnosti zvládat život mimo dělohu. Dítě obvykle odchází z nemocnice v období, kdy by se mělo narodit. Klíčové je, aby si miminko dokázalo udržet tělesnou teplotu v postýlce bez dalšího zdroje tepla, aby dokázalo koordinovat sání s polykáním a aby se dokázalo samo najíst.

Korigovaný věk

Vývoj předčasně narozeného dítěte se hodnotí podle korigovaného věku, který se počítá od původního termínu porodu, nikoli od data narození. Například dítě narozené o 2 měsíce dříve je ve 4 měsících života hodnoceno korigovaným věkem jako dvouměsíční. Tento korigovaný věk se používá minimálně po dobu prvního roku života pro posuzování vývoje, stravy, očkování a dalších aspektů.

Prognózy předčasně narozených dětí

Prognóza předčasně narozených dětí závisí především na jejich gestačním věku v době narození. V neonatologii došlo k obrovskému pokroku. Před 50 lety umíralo 90 % dětí s porodní váhou do 1 500 g. V současnosti tento poměr platí opačně - více než 90 % dětí s váhou do 1 500 g přežívá, a to velká většina bez vážnějších trvalých následků.

Děti narozené mezi 32. a 37. týdnem těhotenství obvykle rychle dohánějí donošené děti a brzy se od nich neliší. Děti narozené mezi 28. a 31. týdnem těhotenství mohou být ve vývoji pozadu, ale ve většině případů je nakonec dohánějí. Extrémně nedonošené děti se v optimálním případě vyrovnají svým vrstevníkům do dvou let.

Problémy a komplikace nedonošených dětí

Nedonošené děti se mohou na své životní cestě setkat s řadou komplikací:

• Problémy s dýcháním: kvůli nedostatečnému vývinu plic, výrazněji postihují novorozence narozené do 28. týdne, kteří dýchají pomocí přístrojů.
• Problémy s udržením tělesné teploty: k jejímu udržení pomáhají inkubátory nebo metoda klokánkování.
• Problémy s výživou a kojením: děti jsou zpočátku živeny hlavně infuzí, později se přechází na krmení mateřským mlékem.
• Nízká ochrana před infekcemi: pro posílení imunitního systému je důležité krmení mateřským mlékem a zvýšená hygiena.
• Retinopatie: patologický vývoj sítnice a jejích cév.
• Osteopenie: oslabení kostí podmíněné nedostatkem vápníku a fosforu.
• Poruchy hemostázy: zvýšená náchylnost ke krvácení.
• Intrakraniální krvácení: častá komplikace nejmenších dětí.
• Poruchy vodního hospodářství a homeostázy: časté edémy, oligurie, hypoproteinemie.
• Anemie: vzniká v důsledku poruch krvetvorby nebo nedostatečného množství živin.
• Nezralost imunity: zvýšené riziko generalizované infekce (sepse).
• Poruchy nervového systému: hypotonie, poruchy sání a polykání.

Rehabilitace a podpora

Předčasně narozené děti vyžadují po propuštění z nemocnice pravidelné kontroly a podrobné sledování jejich vývoje. Časem se většina vyrovná svým vrstevníkům. Děti během prvního roku života navštěvují pravidelně neurologa, cvičí a rehabilitují. U některých dětí je nutná i pravidelná kontrola zraku a sluchu.

V České republice je systém péče o nedonošené děti velmi dobře organizován. Velmi důležitá je spolupráce rodiny, která je do vývojové rehabilitace důkladně zaškolena. Bez ochoty a spolupráce rodičů nelze dosáhnout kýženého léčebného cíle.

Mezi rehabilitační metody patří například Vojtova metoda (reflexní lokomoce) a Bobathova metoda, která se zaměřuje na správnou manipulaci s dítětem (handling).

Vzájemná pomoc rodičů předčasně narozených dětí je pro rodiny velmi důležitá. Existují organizace rodičů, které poskytují podporu.

Odborná kontrola textu

Text byl odborně zkontrolován MUDr. Katarínou Maťašovou, PhD., zástupkyní přednosty Neonatologické kliniky UNM Martin.

tags: #gestacni #vek #nedonosenec