Ve těhotenství se mohou vyskytovat dva druhy cukrovky. Jednak mohou otěhotnět ženy, které již cukrovkou 1. nebo i 2.typu trpěly před těhotenstvím a s nově vzniklou graviditou souvisí určité změny režimu, diety a doporučení cílových glykemií. Druhou formou cukrovky v těhotenství je takzvaný gestační diabetes. Gestační diabetes neboli těhotenská cukrovka je metabolické onemocnění, které se v graviditě objeví u ženy, která dříve, před otěhotněním cukrovkou netrpěla. Objevuje se u 3 až 4% těhotných žen. Tento diabetes je obvykle lépe kompenzovatelný než u diabetiček 1.typu a některých diabetiček 2.typu. Porodnické sledování se ale neliší.
Ve většině případů se objevuje až v druhé polovině těhotenství - po 24.týdnu. Gestační diabetes končí porodem, někdy k úplné úpravě metabolismu cukrů dochází až během šestinedělí. Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jedná o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství - to znamená diabetes 1. nebo 2.typu. Tento typ diabetu se může vyskytnout třeba jen při jednom z více těhotenství. Těhotenská cukrovka vzniká u těch žen s vrozenou dispozicí. Jejímu vzniku nelze zabránit životním stylem ani dietou, na druhou stranu je dokázáno, že se riziko vzniku zvyšuje s nadváhou, nedostatkem pohybu, věkem. Význam má i dědičnost, existuje velmi úzký vztah gestačního diabetu k cukrovce 2.typu (někdy nesprávně nazývané “stařecké”).
Test ke zjištění přítomnosti gestačního diabetu se nazývá orální glukozový toleranční test. Spočívá ve změření lačné glykemie v žilní krvi, pokud není hodnota glykemie příliš vysoká, aby byla sama o sobě diagnostická pro diabetes, pokračuje test vypitím tekutiny s rozpuštěným určeným množstvím glukózy (75 gramů) a pacientce je vyšetřena glykemie dvě hodiny po vypití, na některých pracovištích i hodinu po vypití. Tento test je od roku 2009 prováděn standartně u všech žen mezi 24.-28.týdnem těhotenství, k vyšetření je odesílá ošetřující gynekolog. Před tímto rokem bylo provedení testu rutinně doporučováno jen u rizikových žen, ale řada gynekologů přesto (z pohledu diabetologa správně) testovala všechny těhotné. V současné době platí, že u rizikových žen by měl být orální glukozový toleranční test proveden již v prvním trimestru a při jeho negativitě by měl být zopakován ve 24-28.týdnu.
Za rizikové ženy považujeme ty, které splňují dvě z následujících kritérií - již v některém předešlém těhotenství trpěly gestačním diabetem, mezi blízkými příbuznými se vyskytují diabetici, věk nad 30 let (někdy se uvádí i nad 25 let), žena obezní nebo s nadváhou v současnosti nebo někdy v minulosti, žena která měla komplikace v porodnické anamnéze - to znamená porod plodu nad 4kg, narození mrtvého plodu, opakované potraty, vysoký krevní tlak nebo preeklampsie, dítě jevící známky poškození typické pro děti diabetické matky. Navíc se v některých literárních pramenech doporučuje i třetí test, vyjdou-li dva předchozí negativně a žena je velmi riziková, toto záleží na individuální rozvaze diabetologa nebo dobře informovaného gynekologa. Porucha metabolismu je totiž maximální mezi 28-32.týdnem gravidity a tento časový interval není vyhledávacími testy zachycen. Pokud žena není schopna test glukozou absolvovat, lze tento test částečně nahradit testem s takzvanou standartní snídaní, kdy je odběr krve proveden před a jednu hodinu po snězení dvou obyčejných bílých rohlíků a neslazeného čaje.
Jedná se o metabolickou poruchu především metabolismu cukrů, způsobenou nedostačnou účinností hlavního hormonu látkové přeměny - inzulínu. V těhotenství produkují nadledviny matky a především placenta velké množství hormonů, z nichž některé působí proti inzulínu - zejména snižují citlivost tkání na jeho působení. Množství těchto hormonů v průběhu týdnů těhotenství narůstá. To je obecný jev, který se vyskytuje u všech těhotných žen. Slinivka zdravé matky bez dispozice k cukrovce na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulínu a porucha nevznikne. Těhotenská cukrovka je způsobena kombinací snížené citlivosti tkání na působení inzulínu a současně nedostačující produkcí inzulínu ve slinivce. Zjednodušeně lze říci, že slinivka tvoří inzulín málo a tento inzulín navíc hůře funguje. Nižší účinnost inzulínu při gestačním diabetu způsobuje snížený vstup glukózy do buněk a její nedostatečné využití, další nadbytečná glukoza je ještě vyráběna játry. V buňkách je naopak cukru nedostatek, a protože je pro většinu buněk hlavním zdrojem energie, buňky hladoví. Výsledkem je zvýšená hladina glukózy v krvi, zpočátku především po jídle s obsahem cukrů, při pokračující poruše i zvýšená glykémie nalačno.
Souboru příznaků, ke kterým může dojít u dítěte matky s nedobře léčenou těhotenskou cukrovkou říkáme diabetická fetopatie. Porodní váha takových dětí bývá více než 4000 gramů, děti jsou nedostatečně vyzrálé. Při spontánním porodu hrozí poranění ramínek (dystokie) a u matky větší porodní poranění. Aby se těmto komplikacím zabránilo je volen porod císařským řezem. Po porodu se mohou u dítěte objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu nebo horší průběh novorozenecké žloutenky. Miminko je navyklé na neadekvátní příjem cukru z doby, kdy bylo ještě v děloze a proto je v prvních dnech ohroženo hypoglykémií neboli sníženým obsahem cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se projeví křečemi a poruchou vědomí, léčbou je infúze glukózy. V budoucím životě dítěte hrozí další komplikace - vyšší riziko lehké mozkové dysfunkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu.
Na druhou stranu není pravdivé tvrzení, že těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají již ve 4. až 8. týdnu nitroděložního vývoje, kdy ještě porucha metabolismu cukru není přítomná, a pokud ano, tak v minimální míře. Riziko vrozených vývojových vad je zvýšeno u dětí žen, u kterých začal diabetes již před těhotenstvím, to znamená diabetiček 1. a 2. U matky se zvyšuje riziko dalších těhotenských komplikací, např. Z těchto důvodů je kladen velký důraz na správnou léčbu cukrovky a udržování hladiny glykemie v normě. Základem je dieta s vyloučením takzvaných volných cukrů, jen někdy je nutné přistoupit k léčbě inzulínem, dále je důležitá vhodná pohybová aktivita a uměřené přibývání na váze.
Diabetická dieta v těhotenství je v podstatě racionální strava. Je důležité vynechat rychlé cukry, to znamená potraviny obsahující řepný cukr (sladkosti, slazené nápoje). Cukry jsou pro vývoj plodu nezbytné, ale konzumují se v podobě pomalých cukrů - polysacharidů - škrobů, po kterých hladina glykemie stoupá pozvolna a nedochází tak k nežádoucím výkyvům. Jsou to potraviny jako je chléb, luštěniny, těstoviny, rýže. Je rozumné omezit bílé pečivo. Je možné jíst i ovoce, které obsahuje rychlý cukr - fruktozu. Nemá být hlavní složkou jídelníčku a je třeba dávat si pozor na množství najednou snězeného ovoce nebo i sladké zeleniny (mrkev, kukuřice, hrášek).
Pacientkám doporučujeme sníst jeden ovocný plod například jako svačinu dopoledne a další sníst až odpoledne a třetí večer jako druhou večeři. Lépe je vybrat si méně sladké druhy jako jsou jablka, citrusy, kiwi. Obecně je doporučená dávka všech cukrů kolem 250g na den, najednou by mělo být snězeno kolem 30-50g cukrů, maximálně 70g. Jídlo je dobré rozdělit do šesti porcí. O této dietě je pacientka poučena v diabetologické ambulanci, je vybavena tabulkami s obsahy cukru v běžných potravinách, řada informací se dá snadno najít na internetu. Vždy je třeba pečlivě studovat etikety, protože skrytý cukr se vyskytuje například i v uzeninách, paštikách, kyselých okurkách, tomatových omáčkách, instatních výrobcích. V těhotenství nejsou vůbec vhodná umělá sladidla.
Přiměřený pohyb je z hlediska cukrovky velmi žádoucí, maximálně prospěšný je v dopoledních hodinách. Pacientky jsou sledovány v běžných diabetologických ambulancích, v místech, kde je tato možnost- obvykle v diabetologických centrech vázaných na krajská města a některé fakultní nemocnice ve specializovaných diabetických poradnách pro těhotné. Jsou poučeny o dietě, režimu, cílových hodnotách glykemie, které jsou do 5,5 mmol/l nalačno - to znamená před jídly a 7,3 až 7,8 mmol/l hodinu po jídle, měří si samy doma glykemie glukometrem. Gynekologické sledování je od 37.týdne u těchto nemocných častější než u žen bez diabetu, od 39.týdne jsou těhotné léčené inzulínem hospitalizovány. Po porodu je u dítěte stanovena glykemie. V šestinedělí ženy ještě omezují jednoduché cukry ve stravě, dále již není třeba dietu dodržovat. U žen s nadváhou a obezitou je po ukončení kojení vhodné zahájit redukci hmotnosti, ke snížení rizika vývoje diabetes mellitus 2.typu. Ženy, které prodělaly gestační diabetes, musí být do 3 - 6 měsíců po porodu znovu vyšetřeny orálním glukozovým tolerančním testem k vyloučení pokračování poruchy metabolismu cukrů a eventuelnímu překlasifikování poruchy na jiný typ diabetu a dále je jedenkrát ročně kontrolována glykemie u praktického lékaře.
Pravděpodobnost vzniku diabetu v pozdějších letech je u nich vyšší než u žen, které tyto problémy v těhotenství neměly. MUDr. Gestační diabetes je zvýšená hladina krevního cukru v těhotenství, postihující až 17 % těhotných žen. Převážně postihuje ženy s vrozenou dispozicí, přičemž spouštěcím faktorem je vliv těhotenských hormonů a dalších látek, jejichž hladina narůstá v průběhu těhotenství. Nejpozději do konce šestinedělí se porucha látkové výměny zcela normalizuje. Pokud však není těhotenská cukrovka správně léčena, zvyšuje se riziko dalších těhotenských komplikací, např. vysokého krevního tlaku, preeklampsie, infekcí a porodního poranění.
Celé sledování gestačního diabetu je zaměřeno na to, aby novorozené miminko mělo normální porodní hmotnost, a aby porod probíhal zcela spontánně a bez komplikací. Klasická těhotenská cukrovka končí porodem - konkrétně odloučením placenty. Placentární hormony, které cukrovku vyvolávají, rychle klesají, a tím mizí i cukrovka. Po ukončení šestinedělí, zhruba do půl roku po porodu je nutné provést kontrolní zátěžový glukózový toleranční test. Prodělaná těhotenská cukrovka je pro vás varováním, že jste v budoucnu ohroženy cukrovkou 2.typu, jejíž riziko můžete významně snížit zdravým způsobem.
Gestační diabetes mellitus (GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně závažnosti, která se poprvé projeví během těhotenství a obvykle spontánně ustoupí během šestinedělí. Kromě GDM může být v těhotenství diagnostikován i tzv. zjevný (pregestační) diabetes mellitus, který přetrvává i po šestinedělí. Gestační diabetes představuje významný rizikový faktor pro rozvoj diabetu 2. typu. První vyšetření probíhá do 14. týdne, další fáze screeningu probíhá mezi 24+0 a 27+6 týdnem těhotenství, opět vyšetřením glykémie nalačno z žilní krve. Pokud je hodnota glykémie nalačno < 5,1 mmol/l, pokračuje se OGTT. Ve většině případů gestačního diabetu stačí dodržovat režimová opatření - stravovací doporučení, dostatek pohybu a pravidelný selfmonitoring glykémie. Pokud tato opatření nejsou dostatečně účinná, přistupuje se k farmakologické terapii metforminem nebo inzulinem, přičemž oba léky by měly být před porodem vysazeny. Low-risk: postačují režimová opatření, případně metformin do 1000 mg/den nebo inzulin do 10 jednotek/den. High-risk: metformin nad 1000 mg/den, inzulin nad 10 jednotek/den nebo přítomnost klinických komplikací (např. hypertenze, obezita, abnormální růst plodu).
Při vyšetřeních je důležité sledovat i další parametry související se zdržením cukrovky a rizik pro ledviny a srdce, včetně LDL/HDL cholesterolu, kreatininu a albuminurie. TSH může sloužit jako vstupní vyšetření pro vyloučení dalších endokrinních poruch. Důležitá je pravidelná kontrola glykemie, monitorování GT pásma a udržování glykemických cílů.
What To Know About Diabetes Medications That Can Protect The Heart
- Kontrola glykemie nalačno do 5,5 mmol/l a 1 hodinu po jídle do 7,3-7,8 mmol/l je běžný cíl u těhotných s gestačním diabetes.
- V případě nutnosti léčby se přistupuje k metforminu nebo inzulinu, které mají být před porodem staženy.
- Po porodu se dieta upravuje a rutinní je kontrola OGTT 3-6 měsíců po porodu k vyloučení pokračování poruchy metabolismu cukrů.
Režimové a dietní zásady během gestačního diabetes
Základem léčby je dieta s vyloučením volných cukrů a dostatek pohybu. Diabetická dieta v těhotenství je v podstatě racionální strava. Je důležité vynechat rychlé cukry, to znamená potraviny obsahující řepný cukr. Cukry jsou pro vývoj plodu nezbytné, ale konzumují se v podobě pomalých cukrů - škroby, po kterých hladina glykemie stoupá pozvolna. Jsou to potraviny jako chléb, luštěniny, těstoviny, rýže. Je vhodné omezit bílé pečivo a pozor na ovoce s vysokým obsahem fruktózy. Celkové denní množství cukrů bývá kolem 250 g, rozdělené do šesti porcí, s menšími dávkami na jednotlivé snídaně a svačiny.
V praxi se pacientkám poskytují tabulky s obsahy cukru a důležité je pečlivé čtení etiket. V těhotenství nejsou vhodná umělá sladidla. Přiměřený pohyb je sledován a doporučován zejména v dopoledních hodinách. Těhotná je sledována v diabetologických ambulancích a gynekologie s ohledem na cílové hodnoty glykemie: nalačno 5,5 mmol/l a 1 hodina po jídle 7,3-7,8 mmol/l. Po porodu bývá u dítěte stanovena glykemie a šestinedělí dodržují novou dietu s omezením jednoduchých cukrů.
Monitoring a cílové hodnoty
Pacientky si samy doma měří glykemii glukometrem. Po porodu se hodnoty upravují a šestinedělí se pacientky dále sledují. HbA1c je důležitý ukazatel dlouhodobé kompenzace, jeho cíle jsou individuální; hodnoty nad 7,0% mohou vyžadovat změnu léčby. U těhotných se glykemie sledují ještě v období těhotenství a po narození dítěte se vyčkává do šestinedělí. Cíle glykemie se mohou lišit podle rizik a individuálního doporučení lékaře.