V roce 2014 se v České republice narodilo 429 novorozenců s porodní hmotností nižší než jeden kilogram. Celkově tvoří děti s porodní hmotností pod dva a půl kilogramu již osm procent ze všech narozených dětí.
Nedonošená miminka jsou ohrožena celou řadou vážných komplikací, mezi které patří časté infekce, dechové nebo srdečně-cévní potíže. V delším časovém horizontu po porodu se mohou projevit neurologická onemocnění, jako je autismus nebo dětská mozková obrna.
Za nedonošené novorozence označujeme děti narozené před ukončeným 37. týdnem těhotenství.
Faktory přispívající k předčasnému porodu
Faktorů vedoucích k předčasnému porodu existuje celá řada. Mezi ně patří:
- Socioekonomická situace těhotné ženy: nízký či naopak vyšší věk matky, špatné sociální zázemí, podvýživa.
- Zdravotní komplikace: interní onemocnění (např. cukrovka, vysoký krevní tlak, chudokrevnost).
- Užívání návykových látek: alkohol, tabák, drogy.
- Fyzická či psychická zátěž těhotné ženy.
- Infekce a záněty: celková infekce nebo zánět v porodních cestách.
- Předchozí předčasný porod.
- Umělé oplodnění a vícečetná těhotenství představují zvýšené riziko.
V některých případech, kdy je ohroženo zdraví či život matky nebo plodu, je k předčasnému vyvolání porodu či císařskému řezu přistupováno plánovaně.
Prevence a péče o nedonošené novorozence
Prevence předčasného porodu je nesnadná a spočívá především v předcházení výše uvedeným rizikovým stavům. V případě počínající děložní činnosti je někdy možné podáním léků porod zastavit nebo alespoň oddálit. To poskytuje příležitost k podání antibiotik matce a přípravě nezralých plic plodu pomocí kortikoidů.
Předčasný porod a následný vývoj dítěte v nemocničních podmínkách s sebou nutně nesou riziko možných odchylek vývoje prakticky všech orgánových systémů dítěte, což může vést ke vzniku nejrůznějších komplikací.
Respirační komplikace
Syndrom dechové tísně (RDS) postihuje v různě závažné formě většinu novorozenců narozených před 34. týdnem těhotenství. Je způsoben nedostatkem surfaktantu, látky, která vystýlá plicní sklípky a zvyšuje jejich poddajnost. Vede k vyšší dechové práci a snížené výměně plynů v plicích.
Léčba RDS se snaží o co nejšetrnější přístup. Používá se:
- CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): aplikace proudu vzduchu nosní maskou.
- Intubace: zavedení rourky do průdušnice a připojení k ventilátoru v závažnějších případech.
- Léčebné podání surfaktantu: "nalití" surfaktantu do plic co nejdříve po rozvoji příznaků.
Dalším častým problémem jsou apnoické pauzy - stavy bezdeší trvající déle než dvacet sekund. Příčinou může být nedostatečná aktivita nezralého dechového centra nebo kolaps dýchacích cest, často se tyto faktory kombinují.
Zejména dlouhodobá umělá ventilace a případné záněty mohou vést k rozvoji bronchopulmonální dysplazie (BPD). Projevuje se dechovou nestabilitou, zvýšením dechové práce, kolísáním okysličení krve a někdy obstrukčními poslechovými fenomény. Léčba BPD je komplexní a zahrnuje omezení přísunu tekutin, dostatečnou dodávku energie, močopudné léky a inhalační léčbu, včetně kortikoidů. V závažných případech se podávají celkové kortikoidy nitrožilně.
Kardiovaskulární problémy
U některých nedonošených dětí může být snížena funkce srdeční pumpy, což vede k hypotenzi (nízkému krevnímu tlaku) a nedostatečnému prokrvení orgánů. K bližšímu hodnocení se často používá ultrazvukové vyšetření srdce.
Poměrně často se u nedonošenců zjišťuje otevřená tepenná dučej (Botallův vývod). Jedná se o cévní spojku mezi plicním a celkovým oběhem, která je nezbytná během nitroděložního vývoje a krátce po porodu se má uzavřít. Působí jako cévní zkrat a vysokým plicním průtokem krve zatěžuje plíce i srdce.
Trávicí systém a výživa
Časté jsou potíže s krmením novorozence. Výživa by měla být zahájena co nejdříve, ideálně v prvních hodinách života. Základem je výživa nitrožilní, souběžně se začíná s krmením mateřským mlékem. Cílem je postupně navyšovat dávky mléka tak, aby bylo možné v řádu dnů ukončit nitrožilní výživu.
V nejtěžších případech může dojít ke střevní perforaci (proděravění střeva), která vyžaduje operační zákrok. V závislosti na rozsahu poškození se odstraní postižená část střeva, nebo je nutné vytvořit stomii (umělý střevní vývod).
Nedonošenci mohou mít potíže s udržením normální glykémie (hladiny krevního cukru), a to jak s nízkou hladinou (kvůli nedostatku energetických zásob), tak s vysokou hladinou (kvůli metabolickým poruchám).
Infekce
Infekce jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí v novorozeneckém věku po vrozených vadách. Mohou být získány před porodem, během něj, nebo v nemocnici (tzv. nozokomiální infekce). Infekce může postihnout jeden orgán nebo se rozšířit jako celková infekce organismu - sepse. Léčba spočívá v časném a dostatečně dlouhém podávání antibiotik.
Hematologické problémy
U předčasně narozených dětí je funkčně nezralá i kostní dřeň. Po porodu dochází k rozpadu červených krvinek, což může vést k anemii (chudokrevnosti), která v některých případech vyžaduje léčbu.
Některé děti mohou mít trombocytopenii (nízký počet krevních destiček). Při riziku krvácení se podávají transfuze destiček.
Snížená funkce jater může způsobit koagulopatie (problémy se srážlivostí krve), které zvyšují riziko závažného krvácení.
Metabolismus bilirubinu
Rozpadem červených krvinek vzniká bilirubin. Jeho nedostatečné odbourávání vede k rozvoji ikteru (žloutenky), která je u nedonošených dětí častější. Příliš vysoká hladina bilirubinu může poškodit mozek, proto se v indikovaných případech zahajuje léčba, obvykle fototerapií (léčba světlem).
Neurologické komplikace
Krvácení do mozku je závažnou komplikací, která může vést k dlouhodobému poškození neurologického vývoje. V extrémních případech může krvácení vést k rozvoji hydrocefalu (vodnatelnosti mozku).
Hypoxicko-ischemické postižení (nedostatek kyslíku a prokrvení mozkové tkáně) může vést k rozvoji periventrikulární leukomalacie. Tyto výpadky mozkové tkáně se mohou projevit jako dětská mozková obrna. Léčba spočívá v časné a intenzivní rehabilitaci.
Jakékoli poškození mozku zvyšuje riziko novorozeneckých křečí a epilepsie.
Smyslové postižení
Nedonošení novorozenci jsou vystaveni riziku postižení zraku a sluchu.
Postižení zraku
Podkladem může být nevyvinuté cévní zásobení sítnice, které po předčasném porodu probíhá za jiných podmínek. Výkyvy v dodávce kyslíku a zánětlivé procesy mohou vést k abnormálnímu růstu cév a narušení funkce sítnice, až k jejímu odchlípení. Sledování vývoje sítnice provádí oční lékař, který klasifikuje Retinopatii nedonošených (ROP). V případě výraznější abnormality je možná léčba laserem, kryokoagulací nebo lokální aplikace blokátorů růstových faktorů.
Postižení sluchu
Může být způsobeno nezralostí vláskových buněk vnitřního ucha, toxicitou některých léků, nebo poškozením mozku.
Centra perinatologické péče
Péče o předčasně narozené děti je komplexní a vyžaduje multidisciplinární přístup. V České republice fungují centra specializované perinatologické péče, která koordinují péči o rizikové rodičky a nezralé novorozence.
V roce 2014 se v ČR narodilo 429 dětí s porodní hmotností pod 1000 g (0,4 % všech). Úmrtnost v této váhové kategorii se pohybuje kolem 16 %. Bez závažného postižení přežije zhruba 60 % těchto dětí.
Celkově se nyní rodí přes 8 % dětí pod 2500 g (za posledních patnáct let vzestup z necelých 6 %). Úmrtnost se pohybuje od 15 promile (děti 1000-1499 gramů) po 1,3 promile (děti 2000-2500 g).
Česká medicína dosáhla významných úspěchů ve snižování úmrtnosti nedonošených dětí. Snížila se i morbidita, avšak tento pokles se nyní zastavil.
Výzvy v organizaci péče
V současné době probíhají diskuse ohledně organizace perinatologické péče. Některá centra, která pečují o lehce a středně nedonošené novorozence, nesplnila nové podmínky pro získání statutu centra specializované perinatologické péče, které vyžadují mimo jiné zaměstnání atestovaného perinatologa na plný úvazek.
Tato situace vyvolala obavy z nutnosti posílat rizikové rodičky a předčasně narozené děti do větších center, často za hranice kraje. Ministerstvo zdravotnictví ujišťuje, že k tomu nedojde a hledají se řešení pro splnění personálních podmínek.
Případová studie: Anička
Paní R. byla ve 29. týdnu těhotenství odeslána do nemocnice kvůli velkému útvaru v ústech plodu. Magnetická rezonance potvrdila nádor, který vyplňoval ústní dutinu a utlačoval dýchací a polykací cesty. Po odtoku plodové vody bylo jasné, že dítě nebude moci dýchat po porodu.
Malá Anička vážila necelých 1300 gramů. Po přípravě (transfuze krvinek, antibiotika) byl nádor operativně odstraněn. Operace byla úspěšná, i přes nutnost rozříznutí dolní čelisti. Anička začala dýchat sama s pomocí CPAP a podstoupila intenzivní rehabilitaci.
Po čtrnácti týdnech si rodiče mohli Aničku odnést domů. Nadále pokračovala rehabilitace a pravidelné kontroly specialistů.
Organizace péče v nemocnicích
V nemocnicích se klade důraz na simulaci přirozeného domácího prostředí pro děti. Rodičům je umožněno nosit vlastní oblečení, hračky, lahve a další potřeby.
Informace o zdravotním stavu dítěte jsou rodičům poskytovány během lékařských vizit i kdykoliv během dne. Možná je i telefonická komunikace na základě domluveného hesla.
Návštěvy a pobyt doprovodu
Návštěvy na dětských odděleních probíhají denně v určených časech. Počet návštěv je omezen.
Pro doprovod dítěte na denní či celodenní pobyt jsou určena pravidla týkající se vybavení, které si má přinést (oblečení, obuv, hygienické potřeby, jídlo a nápoje).
Strava
Strava je ordinována lékařem, ale rodiče mohou přinést dítěti i další nedráždivé potraviny a nápoje po předchozí domluvě se sestrou.
Jsou zakázány výrazně aromatizované, kořeněné potraviny, chipsy a hamburgery. Nedoporučuje se nosit do nemocnice větší obnosy peněz a cenné věci.
Struktura a vybavení oddělení
Oddělení neonatologie zahrnuje péči o fyziologické i nedonošené novorozence s různými zdravotními komplikacemi. Jsou zde jednotky intenzivní péče.
Oddělení jsou maximálně přizpůsobena dětským pacientům, s ohledem na jejich bezpečnost a psychomotorickou stimulaci.
V rámci spolupráce s jinými obory jsou k dispozici veškeré vyšetřovací metody a kapacity.
Spolupráce s organizacemi a dobrovolníky
Oddělení spolupracují s různými nadacemi a organizacemi, které pomáhají dětem a rodinám.
tags: #fifejdy #nemocnice #nedonosene #deti