Ektopická gravidita (GEU - graviditas extrauterina) je definováno jako implantace blastocysty mimo děložní dutinu. Jedná se o nejčastější příčinu náhlé příhody břišní v gynekologii. Incidence je asi 2 ze 100 těhotenství a má stoupající tendenci vzhledem k častějším případům IVF. Nejčastější lokalizací je ampulární oblast vejcovodu (více než 80 %). Příčiny vzniku ektopické gravidity mohou být pozánětlivé (po proběhlé salpingitidě, po chirurgickém zákroku na vejcovodech). Dalšími důvody jsou hormonální nerovnováha (porucha motility vejcovodu), kouření, endometrióza, torze vejcovodu, adheze v břišní dutině, jizva po císařském řezu. Intrauterinní a extrauterinní gravidita mohou koexistovat jako tzv. heterotopní gravidity s vysokým rizikem přehlédnutí právě mimoděložní složky.
Lidské embryo (7. Ke smrti zárodku v případě GEU dochází zpravidla mezi 6. a 10. gestačním týdnem kvůli nepříznivým podmínkám nidace. Klinický obraz závisí na lokalizaci, může být i asymptomatický. Bolesti v podbřišku představují klíčový symptom a u žen ve fertilním věku by měly vždy vzbudit podezření na GEU. Manifestují se nejčastěji mezi 6. a 8. týdnem gravidity, tedy s krátkým odstupem od opožděné menstruace.
Typickým znakem je tzv. spotting, to jsou drobné krevní ztráty. Možným příznakem je recidivující či prolongující krvácení. Abortus tubarius je doprovázen intenzivními a náhlými křečovitými bolestmi kolikovitého charakteru odpovídající stahům svaloviny vejcovodu při pokusu o vypuzení potratu do dělohy. Pacientka se pak může stát zcela asymptomatická, ovšem bolesti se mohou vrátit pod obrazem peritoneálního dráždění způsobeného krvácením do dutiny břišní. Ruptura tuby je náhlá příhoda břišní vzniklá překotně u naprosto zdravé pacientky. Postihuje v 85-90 % ampulární část, v 10-15 % isthmus a vzácně též pars uterina.
Mohou nastat dvě komplikace. Druhou komplikací může být ruptura stěny vejcovodu, která nastane nejčastěji při uložení GEU v isthmu či pars uterina, které jsou nejužšími částmi vejcovodu a jako takové disponují jen velmi omezenou roztažlivostí. Velmi vzácné. Tvoří 1 % z celkového počtu GEU. Nejčastěji k němu dochází při sekundární implantaci následkem tubárního abortu či ruptury tuby uteriny. Abdominální lokalizace jsou vzácné a často pozdě rozpoznané kvůli minimu průvodních symptomů. Intramurální (v myometriu) je vzácná forma vyskytující se u nosiček nitroděložního tělíska. Cervikální se objevuje jako následek narušené deciduální přeměny endometria, resp. opožděné maturace blastocysty.
Mimoděložní těhotenství je zpravidla diagnostikováno buď v rámci kontrol normálního těhotenství, anebo jako akutní stav při vzniku jedné z komplikací. Vyšetření pomocí spekula odhalí tmavě hnědé stopy krvácení. Palpační vyšetření břicha odhalí intenzivní unilaterální bolesti či difuzní citlivost. Nejdůležitější pro diagnózu jsou sérové hladiny beta-hCG, které potvrdí probíhající těhotenství. Vždy provádíme abdominální i vaginální UZ vyšetření. Nutno věnovat zvláštní pozornost nástupu příznaků hypovolemického šoku (tachykardie, hypotenze, atd.).
Na začátku akutního přijetí pacientky až do okamžiku obdržení výsledků testu gravidity je diferenciální diagnóza značně rozsáhlá. Cílem je především ukončení GEU vzhledem k potenciálně fatálním komplikacím hrozícím matce.
Methotrexát je cytostatikum blokující syntézu DNA v rychle rostoucích tkáních. Jeho použití vyžaduje splnění přísných kritérií, a proto je aplikovatelný pouze u 1/3 pacientek. Je vyhrazen pro časně diagnostikovaná GEU všech lokalizací. Pokud jsou podmínky aplikace optimální, je úspěch metody až 95%. Vyjma akutních situací s hemodynamickou nestabilitou, kdy je indikována laparotomie, je ve většině případů metodou volby laparoskopie. Tedy odstranění vejcovodu, je indikována při nekontrolovatelném krvácení, ireverzibilně alterovaných vejcovodech, anebo na přání sterilizace ze strany pacientky. Neboli podélné naříznutí tuby s následným odstraněním produktu koncepce je volena zejména v případě ampulární gravidity.
Ještě konzervativnější metoda než salpingotomie, při níž dojde k odstranění produktu koncepce cestou tubárního ostia tlakem na vejcovod. Podezření na perzistenci trofoblastu je nutno uvážit pokud nedojde k dostatečnému poklesu sérové hladiny beta-hCG (tu sledujeme vždy v případě léčby GEU methotrexátem či konzervativní chirurgií) nebo nenastane opětovné vzplanutí symptomů, tedy bolesti, krvácení.
CUNNINGHAM, F. Mimoděložní těhotenství neboli ektopická gravidita. Nejčastější míston VEJV, rozšíření rizik a diagnostika. Obrázek a popis související s učebnicí Gynekologicko-porodnická klinika.
Cíl a výsledek studií v ČR
Cíl: Pomocí dotazníkové studie zmapovat řešení různých typů ektopické gravidity v ČR. Soubor a metodika: V roce 2023 bylo pomocí online dotazníku osloveno 95 gynekologicko-porodnických oddělení v ČR. Výsledky: Zaslaný dotazník vyplnilo 45 oddělení. Dvě třetiny všech pracovišť provádí v případě tubární gravidity vždy salpingektomii (78 % velkých, 58 % středně velkých a 40 % malých). Systémovou aplikaci metotrexátu při léčbě intaktní tubární gravidity používá 22-23 % velkých a středně velkých pracovišť; malé často MTX neimplementují. Při atypické lokalizaci ektopické gravidity používá MTX 33-40 % pracovišť. Signifikantně vyšší byl laparoskopický přístup u jizvy po císařském řezu u velkých pracovišť (p = 0,036). Závěr: Při intaktní tubární gravidity většina pracovišť upřednostňuje laparoskopickou salpingektomii; MTX se užívá v menším podílu.
Diagnostika a význam hCG
Vyšetření zahrnují transvaginální ultrazvukové vyšetření a sérové hladiny β-hCG. U hemodynamicky stabilních pacientek s nízkou hladinou β-hCG lze zvážit expekci. Přítomnost heterotopní gravidity je důležitá nuance při diagnostice. Hladina progesteronu nad 25 ng/ml je vzácná a u GEU bývá nízká. Podrobně se zkoumá dynamika β-hCG během léčby MTX a u chirurgických řešení. Popisovaný je rozdíl mezi jednodávkovým a vícedávkovým režimem MTX, stejně jako novějšími přístupy jako dvou-dávkový režim a lokální aplikace MTX.
Ošetřovací algoritmus při podezření na GEU
- Rychlá klinická evaluace a stabilizace pacienta, zvlášť pokud hrozí ruptura.
- Spolupráce mezi ultrazvukovým vyšetřením a měřením β-hCG pro potvrzení těhotenství mimo dělohu.
- Rozhodnutí o konzervativní (MTX) nebo chirurgické léčbě na základě stability, lokalizace a množství volné tekutiny v břiše.
- Použití MTX vyžaduje přesná kritéria a monitorování hladiny β-hCG a klinických příznaků.
Terapeutické možnosti a jejich součásti
MTX se aplikuje systémově nebo lokálně. Obecně je MTX indikovaný u hemodynamicky stabilních pacientek s intaktní tubární graviditou; úspěšnost dosahuje až 95% za optimálních podmínek. Dva nejběžnější protokoly jsou jednodávkový a vícedávkový. Výběr režimu závisí na velikosti útvaru, hladině β-hCG a dalších klinických faktorech. U intersticiální gravidity lze MTX také použít, avšak s omezeným množstvím validních studií. Před podáním MTX se provádí odběr β-hCG a laboratoř včetně Rh faktoru.
Chirurgická terapie zahrnuje laparotomii či laparoskopii; volba závisí na hemodynamickém stavu a lokalizaci. Laparoskopie má výhodu menší invazivity a rychlejší rekonvalescence; při ruptuře a velké ztrátě krve je volba laparotomie. Salpingotomie a salpingektomie jsou tradiční postupy; v některých případech lze využít tubární ostium tlakem a minimalizací poškození vejcovodu. U gynekologicko-porodnických pracovišť je v ČR nadále využívána kombinace diagnostiky a léčby s důrazem na zachování fertility, tam kde je to možné.
Rizika a prognóza
Riziko recidivy ektopické gravidity je uváděno kolem 8-15 % po léčbě, bez významného rozdílu mezi typy terapie. Anamnéza mimoděložního těhotenství zvyšuje riziko další koncepce, stejně jako negativní fertiliy. Ektopická gravidity se nejčastěji lokalizuje v tubě (ampulární část nejčastější), intersticiální, cervikální a jiné lokace s různou morbiditou.
Vzhledem ke statistikám a poznatkům z ČR je důležité rychlé rozpoznání a adekvátní léčba, aby se minimalizovalo riziko pro matku i fertilitu do budoucích těhotenství. Snížení úmrtnosti a zlepšení diagnostiky vedlo k lepším prognózám díky včasné intervenční strategii a modernímu přístupu k MTX a laparoskopii.
Speciální témata: jizva po císařském řezu a další lokalizace
Cesarean scar pregnancy (CS pregnancy) je vzácná, ale roztoucí lokalizace GEU, která vyžaduje pečlivé sledování a individuální přístup. Diagnostika je založena na transvaginálním ultrazvukovém vyšetření. Léčba je cílená na zachování fertility; chirurgická možnost exstirpace umožňuje reparaci dolního děložního segmentu, ale nejčastěji se pokračuje medikamentózní terapií MTX. Nedávné miniinvazivní postupy jako Foleyho katétr byly popsány jako nové možnosti řešení. Pravidelné sledování β-hCG a ultrazvukové vyšetření je nezbytné pro úspěšné dokončení léčby a potvrzení ukončení těhotenství.
Tabulky a shrnutí rizikových faktorů
Tabulka 1: Nejčastější rizikové faktory mimoděložního těhotenství (např. anamnesta mimoděložního těhotenství, operace vejcovodů, DES exposure, genitální záněty, infertility, kouření).
Tabulka 2: Diagnostická diferenciální diagnostika mimoděložního těhotenství (přítomnost vaginálního krvácení, bolestí v podbřišku, palpace adnexitů, peritoneální dráždění).
Tabulka 3: Klinické hodnocení rizika u hemodynamicky stabilních pacientek (nízké, střední, vysoké riziko) a doporučené postupy.
tags: #ektopicka #gravidita #cytosttaika