Inkompetence děložního hrdla, známá také jako insuficience děložního hrdla, představuje závažný stav, který může komplikovat průběh těhotenství a vést k předčasnému porodu. V případě druhého a následujících těhotenství po diagnóze inkompetence děložního hrdla je nezbytné věnovat zvýšenou pozornost prevenci a případné léčbě.
Cerkláž děložního hrdla: Metoda prevence a léčby
Cerkláž (neboli cerkláž) je chirurgický zákrok, při kterém je děložní hrdlo obšito stehem. Cílem tohoto výkonu je řešení inkompetence děložního hrdla, tedy jeho porušené uzávěrové funkce, zejména ve druhém a na počátku třetího trimestru gravidity.
Na základě gestační anamnézy je profylaktická cerkláž doporučována asymptomatickým pacientkám mezi 12. a 14. týdnem těhotenství. Terapeutický výkon může být indikován na základě nálezu na ultrazvukové cervikometrii, kdy je délka hrdla kratší než 24 mm před 24. týdnem těhotenství, a zároveň s pozitivní anamnézou předčasného porodu nebo potratu v druhém trimestru. Tento zákrok se provádí u asymptomatických žen s jednočetným těhotenstvím mezi 14. až 24. týdnem.
Jako záchranný výkon se cerkláž provádí u symptomatických pacientek s prolapsem vaku blan do pochvy. Cílem je zabránit předčasnému porodu. Tento stav může být doprovázen tlakem nebo bolestí v podbřišku, výtokem a krvácením. Přesnější diagnózu umožní ultrazvukové a gynekologické vyšetření v zrcadlech.
Technika provedení cerkláže
Cerkláž se nejčastěji provádí metodou dle McDonalda, existuje však i řada modifikací, například dle Schirodkara, Kasera nebo Hefnera. Pacientka je uložena do gynekologické polohy s pánví zvednutou nad úroveň hlavy, následně se zavede močový katétr.
Děložní čípek se zachytí americkými kleštěmi a vak blan je zatlačen zpět tamponovými kleštěmi. Dále následuje dezinfekce pochvy a naložení nevstřebatelného stehu submukózně v úrovni vnitřní branky po celém obvodu děložního hrdla.
Abdominální přístupy k cerkláži jsou zcela raritní. Provádějí se z důvodu opakovaného selhání transvaginálně naložených cerkláží nebo z důvodu obtížného přístupu přes pochvu.
Rizika a komplikace cerkláže
V důsledku naložení cerkláže může dojít ke zvýšení aktivity myometria, odtoku plodové vody a vzniku kontrakcí, což může vyústit v předčasný porod nebo potrat. Další možnou komplikací je přestup infekcí z pochvy na plod a plodové obaly.
Alternativní přístupy k léčbě inkompetence děložního hrdla
Některé lékařské názory naznačují, že pojem "inkompetence hrdla" může být zjednodušením složitějších procesů. Podle této perspektivy těhotenství nemusí být ztraceno pouze kvůli slabému hrdlu, ale v důsledku komplexních pochodů specifických pro dané těhotenství, které nemusí mít přímou souvislost s anatomickými změnami hrdla. Hrdlo by pak mohlo být inkompetentní jako pozdní důsledek chybné tolerance těhotenství, což by postihovalo systémově.
Zastánci tohoto pohledu se domnívají, že pouhé mechanické zpevnění hrdla nemusí být vždy efektivní. Nabízejí se alternativní metody, jako je laparoskopická cerkláž před početím. Z dlouholetých zkušeností některých pracovišť vyplývá, že racionálnější může být pokusit se ovlivnit primárně chybnou toleranci těhotenství. Toho lze dosáhnout například vaginálním podáváním progesteronu s pozitivním těhotenským testem a také miniheparynem ve správném načasování. Tyto metody jsou sice používány "off-label" (mimo schválené indikace), ale u drtivé většiny žen mohou umožnit donošení těhotenství a vyhnout se tak zákroku, jako je cerkláž, který nemusí být vždy dostatečný.
Tyto pokročilé přístupy k ovlivnění tolerance těhotenství nejsou v České republice široce dostupné a jsou nabízeny jen omezeným počtem pracovišť. V jiných zemích, jako je Německo, je situace podobná, s několika univerzitními pracovišti, která se těmito metodami zabývají.
Zkušenosti pacientek s inkompetencí děložního hrdla
Pacientky, které již zažily těhotenství komplikované inkompetencí děložního hrdla, se často obracejí s dotazy ohledně dalšího průběhu těhotenství. V prvním těhotenství mohlo dojít k náhlému výskytu diagnózy, například s velmi krátkým čípkem (6 mm) a měkkým, prostupným čípkem pro prst. V takových případech bylo často nutné dlouhodobé upoutání na lůžko a přísný režim.
V dalších těhotenstvích se pak objevují obavy z opakování situace. Pacientky se ptají, zda je pravděpodobné, že druhé dítě nebudou schopny donosit déle než do předchozího týdne gestace. Riziko předčasného porodu je u těchto žen zvýšené a je nezbytná pravidelná kontrola délky děložního čípku.
V některých případech byla diagnóza inkompetence děložního hrdla stanovena na základě ultrazvukového měření, kde byla délka čípku hodnocena jako zkrácená. Je důležité si uvědomit, že tolerance měření ultrazvukem může být 5-10 mm, což může ovlivnit interpretaci výsledků.
Děsivá realita zajetí u Komančů (co ženy musely vytrpět)
Některé ženy se v souvislosti se zkráceným čípkem obávají nutnosti klidového režimu, užívání léků jako Utrogestan či Macmiror complex, nebo dokonce zákroku konizace v těhotenství. Je však důležité zdůraznit, že konizace v těhotenství se provádí pouze tehdy, je-li jasně indikována a má smysl ji provádět v daném období. V některých případech je doporučena další kontrola v Centru onkologické prevence.
V souvislosti se zkráceným děložním hrdlem se také objevují dotazy ohledně opodstatněnosti klidového režimu a medikace. Někteří odborníci se domnívají, že cervikometrie má smysl měřit pouze do 30. týdne těhotenství, protože poté již neexistují "tabulkové" hodnoty a děložní hrdlo se zkracuje přirozeně. Bělavý výtok je v těhotenství často považován za přirozený.
tags: #druhe #tehotenstvi #po #inkompetenci