Děložní hrdlo 2 a 3 stupně: charakteristika, diagnostika a léčba včetně prevence

Děložní hrdlo je část dělohy spojující její dutinu s pochvou a plní ochrannou, reprodukční a podpůrnou funkci. Čípek je citlivý na hormonální změny a svůj stav odráží reprodukční zdraví ženy; HPV infekce hraje klíčovou roli v rozvoji prekanceróz a karcinomů. Prekancerózy a zhoubné nádory děložního hrdla jsou nejvhodnějším cílem skríningových programů.

Incidence, mortalita a význam prevence

Ročně diagnostikujeme v České republice 850-900 nádorů děložního hrdla. Incidence 15.5-16.3/100 000 žen ročně zůstává vysoká, v roce 2015 byla 16.2 (870 nových případů). Díky tomu se Česká republika řadí na 13. místo v EU podle incidence. Mortalita je cca 7.1/100 000, což znamená 380 úmrtí ročně, a trend poklesu incidence v posledních letech není jednoznačný. Vysoká mortalita a incidence jsou spojeny s málo efektivním skríningem, proto je význam prevence a dobře organizovaného screeningu klíčový, zvláště s ohledem na výrazný nárůst incidence invazivních karcinomů po 30. roce života.

Typy karcinomů a prekanceróz

• 80% karcinomů děložního hrdla tvoří spinocelulární karcinomy, 18-20% adenokarcinomy; ostatní nádory jsou vzácné 1-2%.
• Karcinomy mají téměř vždy prekancerózní stadium; prekancerózy dělíme na lehké (LG léze, CIN I) a těžké (HG léze, CIN II-III, karcinoma in situ).
• HG léze lze ošetřit jednoduchým chirurgickým zákrokem; LG léze mohou spoléhat na imunitní systém ženy, často bez zásahu.

Rizikové faktory a patogeneze HPV

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je perzistentní infekce high-risk HPV (HR HPV). HG dlaždicového epitelu (HG-SIL) je u více než 99 % případů spojena s HPV infekcí; spinocelulární karcinom prokazatelně HPV HR typy ve více než 97% případů, adenokarcinomy ve více než 90%.

HPV se vyskytuje více než 100 typů; mezi HR typy patří zejména 16, 18 a 45, které jsou agresivnější. Mladé dívky jsou nejvíce náchylné k infekci; do 30 let se s infekcí setká až 75-80 % žen, většinu infekcí organismus sám eliminuje. Přetrvávání viru v epitelu po 30. roce života je hlavním rizikem pro vznik prekanzeróz a karcinomů.

Diagnostika: jak se rozpoznávají změny a jak se stanoví stádium

Klíčovými metodami jsou cytologie (Pap test), kolposkopie a HPV test. Spolehlivost závisí na kvalitě odběru a laboratoře; kombinace cytologie a HPV testu u žen nad 30 let zvyšuje spolehlivost diagnostiky nad 97 %. HPV test se provádí na stejné stěr jako cytologie a v mnoha zemích se pro ženy nad 30 let upřednostňuje před samotnou cytologií, s doplněním cytologie pro určení rizika. Pap test zjišťuje prekancerózy a rakovinu ještě před symptomy; HPV test detekuje přítomnost viru a riziko dříve, než se objeví cytologické změny.

Podrobněji:

• Cytologické vyšetření (Pap stěr) má hodnotu NILM, ASC-US, ASC-H, AGC a HSIL podle výsledků; zdrojové stavy LSIL ( CIN I) a HSIL ( CIN II-III) vyžadují odlišné následné kroky (monitoring vs. kolposkopie a biopsie).
• Kolposkopie umožňuje podrobné vyšetření čípku a případnou biopsii; histologie potvrzuje prekancerózy či karcinom.
• Odběr endocervikálních vzorků a zobrazovací vyšetření (MRI, CT, PET-CT) se používají pro staging po potvrzení karcinomu.
• Staging rakoviny děložního čípku vychází z FIGO/ TNM systémů a upřesňuje rozsah invaze a lymfatické postižení.

Prevence a skríning

Prevence zahrnuje očkování proti HPV a pravidelný skríning. Očkování je nejúčinnější před zahájením pohlavního života; moderní vaksiny (quadrivalentní, bivalentní a nanovalentní) pokrývají hlavní HR typy HPV a významně snižují riziko vzniku prekanceróz a karcinomů. Dlouhodobé studie ukazují, že tři dávky lze nahradit dvěma u některých vakcín; i po očkování je stále nutný registr skríningu, protože vakcíny neochrání proti všem typům HPV a ne léčí již existující infekci.

V ČR je očkování plně hrazené pro dívky 11-15 let; vakcinace u dospělých žen a mužů je možná a vyžaduje spolupráci s praktickým lékařem či gynekologem. Preventivní prohlídky včetně cytologie jsou hrazeny z veřejného pojištění; obecně se doporučuje roční prohlídka a HPV testy u 35., 45. a 55. let. Skríning cervikálního karcinomu je dnes považován za jeden z nejefektivnějších programů na světě.

Léčba prekanceróz a invazivních nádorů

Včasná detekce a léčba prekanceróz téměř vždy zabrání vzniku invazivního karcinomu. Přednádorové stavy velkých stupňů (HG CIN II-III) se léčí převážně konizací, která odstraňuje část čípku a okolní tkáň; u velmi mladých žen s plánovaným těhotenstvím je možné volit šetřící postupy a pečlivé monitorování. Prekancerózy těhotenství také mohou být řešeny s ohledem na budoucí plodnost.

Invazivní nádory vyžadují multidisciplinární přístup v onkogynekologických centrech. U časných stadií je častou volbou chirurgie (konizace, hysterektomie podle rozsahu). U stadií IA2-IB2 a dále se volí disekce lymfatických uzlin a možná sentinelová uzlina. Pokročilejší nádory (stadium IIB a výše) se léčí chemoradioterapií (brachyterapie + teleterapie) s doplněnou chemoterapií. Novelou jsou snahy o fertilitu zachovávající operace a o použití minimálně invazivních technik (laparoskopie, robotická chirurgie). Radioterapie má své dlouhodobé následky, zejména vzhledem k blízkosti močového měchýře a rekta.

Peroperační staging probíhá laparoskopicky, aby se určila penetrace do okolních tkání a postižení lymfatických uzlin a na základě toho se volí adjuvantní léčba. Po léčbě je důležité pokračovat v pravidelných prohlídkách a sledovat případné recidivy; recidiva bývá spojena s rizikem infekce HPV a vyžaduje dohled nad následnými vyšetřeními.

Speciální poznámky k diagnostice CIN III

Cervikální dysplazie (CIN) zahrnuje LSIL (CIN I) a HG léze (CIN II-III). CIN III znamená vysoké riziko progrese do invazivního karcinomu, vyžaduje okamžitou pozornost a adekvátní léčbu. Histopatologické vyšetření krvácí z cytologie, biopsie či konizace potvrzuje diagnózu. V časném stádiu mohou být změny monitorovány, avšak CIN II-III často vyžadují konizaci nebo jiný terapeutický zásah, zvláště pokud jsou gravidní pacientky nebo plánují těhotenství.

Praktické shrnutí: jak postupovat

1. Pravidelné gynekologické prohlídky s cytologií a HPV testováním dle věku a rizik.
2. V případě abnormálního cytologického nálezu je klíčá kolposkopické vyšetření a případná biopsie k potvrzení prekanceróz či karcinomu.
3. U HG lézí (CIN II-III) a prekanzeróz je běžnou léčbou konizace; v gravidním období a u časných stádií se volí šetrnější postupy a plánování těhotenství.
4. U invazivního karcinomu volí multidisciplinární tým adekvátní terapii zahrnující operaci, radioterapii a chemoterapii; fertility-sparing postupy jsou možné jen v určitých případech.
5. Očkování proti HPV snižuje riziko infekce HR typy a následných změn; i po očkování je důležité pokračovat v skríningu.

Klinické poznámky a tipy pro pacientky

• Normalizujte pravidelné prohlídky a včasný kontakt s gynekologem při podezření na potíže (neobvyklý výtok, krvácení mimo menstruaci, bolest při pohlavním styku).
• Včasná diagnostika je klíčem k vyléčení; prekancerózy a malé invazivní nádory lze často léčit bez ztráty plodnosti a bez rozsáhlé radioterapie.
• Očkování proti HPV chrání zejména proti typům 16 a 18 a významně snižuje rizika; očkování by mělo probíhat co nejdříve, ale není omezeno na dětství.
• Ženy s rizikem HPV infekce by měly spolupracovat s odborníky na preventivní péči a pravidelně podstupovat screening.

tags: #delozni #cipek #2 #a #3 #stupne