Císařský řez: Komplexní průvodce gynekologickou operací

Co je císařský řez?

Císařský řez, nazývaný také „císař“, je jedna z nejstarších a v současnosti nejčastějších porodnických operací, která ukončuje těhotenství. Jedná se o chirurgický zákrok, při kterém porodník prořízne břišní stěnu i dělohu, aby se dítě mohlo narodit operačně. V České republice končí císařským řezem přibližně čtvrtina všech porodů, v roce 2021 to bylo 25,8 %. Tento zákrok se řadí mezi tzv. velké břišní operace.

Název operace je pravděpodobně odvozen z latinského slova caedere, což znamená „řezat“, nikoli od slova „císař“. Toto spojení s císařem mohlo vzniknout z důvodu mimořádnosti tohoto výkonu v minulosti.

Kdy je císařský řez indikovaný?

Císařský řez se provádí pouze v indikovaných případech, kdy je ohroženo zdraví nebo život matky či dítěte, nebo v situacích, kdy vaginální porod není možný. Důvody pro jeho provedení jsou rozmanité:

Poloha plodu

• Nepravidelné polohy plodu: Ideální polohou pro porod je podélná poloha hlavičkou dolů. Pokud dítě v závěru těhotenství nezaujme tuto polohu, například je uloženo v poloze koncem pánevním (zadečkem nebo kolínkem či nožičkou k děložnímu hrdlu), může být císařský řez nutný. V některých porodnicích je však možné rodit vaginálně i v této situaci, případně lze provést pokus o zevní obrat plodu na hlavičku.

Vícečetná těhotenství

• Většina vícečetných těhotenství je v České republice ukončena císařským řezem. Existují však případy, kdy je vaginální porod možný, zejména pokud mají obě miminka svou vlastní placentu (tzv. bi-bi) nebo výjimečně i v případě společné placenty (mono-bi). Rozhodující je také poloha prvního miminka (mělo by být hlavičkou k děložnímu hrdlu) a další faktory jako vzájemná poloha miminek, jejich váha nebo specifické komplikace těhotenství. Porod trojčat je vždy veden císařským řezem.

Zdravotní stav matky a plodu

• Akutní stavy: V některých kritických situacích, kdy není čas na vyvolání porodu, je nutné těhotenství ukončit co nejdříve. Mezi tyto stavy patří například eklampsie, prudce se zhoršující preeklampsie nebo HELLP syndrom.
• Vcestná placenta (placenta praevia): V případě, kdy placenta částečně nebo úplně překrývá děložní branku, je nutný klidový režim a obvykle je indikován císařský řez. Diagnostika placenta praevia se provádí ultrazvukem v závěrečných týdnech těhotenství. Pokud se v polovině těhotenství objeví tzv. nízká poloha placenty, je možné, že se v následujících týdnech posune do vyšší polohy a vaginální porod zůstane možný.
• Těhotenství v myomatózní děloze: Přítomnost děložních myomů může být spojena s vyšším rizikem krvácení, předčasného porodu nebo horší funkcí dělohy během porodu, což může vést k nutnosti císařského řezu. Neplatí však, že děložní myomy automaticky znamenají nutnost císařského řezu.
• Vrozené vady dělohy: Tyto vady jsou relativně časté a ne všechny znemožňují vaginální porod.
• Preeklampsie: Těhotenství s podezřením na rozvoj preeklampsie je intenzivně sledováno kvůli zvýšenému riziku komplikací, jako je abrupce placenty nebo růstová retardace plodu. V těchto případech může být těhotenství ukončeno císařským řezem nebo indukcí porodu před termínem.
• Oční nebo srdeční vady, diabetes, psychiatrické diagnózy: V některých případech mohou tyto diagnózy vést k individuálnímu zhodnocení a doporučení císařského řezu. Tyto důvody jsou však často relativní a jejich posouzení se může lišit v závislosti na konkrétní porodnici.

Neplánovaný (akutní) císařský řez

Zhruba třetina sekcí nastává neplánovaně během těhotenství nebo v průběhu porodu z různých, méně či více akutních důvodů. Mezi tyto důvody může patřit například hrozící hypoxie plodu během porodu.

Plánovaný císařský řez

Zbylé dvě třetiny císařských řezů jsou plánovány dopředu na základě lékařské indikace. Lékaři se k němu rozhodnou tehdy, není-li vaginální porod možný nebo by hrozily závažné komplikace. O plánovaném zákroku je žena informována už během těhotenství.

Průběh císařského řezu

Císařský řez probíhá na operačním sále a trvá obvykle 30-60 minut, přičemž samotné vybavení dítěte zabere pouhých 3-15 minut. Před operací je nutná příprava, která zahrnuje oholení operačního pole, dodržování půstu a pitného režimu, případně podání klystýru.

Anestezie

Operace se provádí v celkové nebo svodné anestezii (spinální nebo epidurální).

• Celková anestezie: Žena je uspána, necítí bolest a nevnímá průběh operace. Tato anestezie je považována za větší zásah do organismu a negativně ovlivňuje i plod, proto je nutné dítě co nejdříve po aplikaci anestezie dostat na svět. Při celkové anestezii většinou není možná přítomnost doprovodu na sále ani bonding matky s dítětem.
• Svodná (spinální nebo epidurální) anestezie: Znecitlivující látka je aplikována do páteřního kanálu v oblasti bederní páteře. Žena je při vědomí, necítí bolest v dolní polovině těla a je informována o průběhu operace. Tato anestezie umožňuje přítomnost doprovodu na sále a bonding s novorozencem. Její aplikace je však náročnější a v akutních situacích nemusí být vhodná. Většina císařských řezů probíhá ve svodné anestezii.

Operační postup

Po aplikaci anestezie lékař postupně přeruší 6 vrstev tkání - kůži, podkoží, fascii, svaly, pobřišnici a děložní stěnu. Řez na kůži je nejčastěji veden příčně v dolní části břicha (tzv. Pfannenstielův řez), těsně nad ochlupením, který je kosmeticky vhodnější. Jen výjimečně, například při nutnosti rychlého přístupu, se používá svislý řez (tzv. dolní střední laparotomie).

Děloha je nejčastěji otevřena horizontálním řezem v oblasti dolního děložního segmentu. Po protržení vaku blan je miminko šetrně vyjmuto z děložní a břišní dutiny. Ideálně se vyčká alespoň minutu na dotepání pupečníku.

Následuje podání uterotonik (např. syntetický oxytocin) pro stažení dělohy a snížení rizika krevní ztráty. Poté je placenta vybavena z dělohy a lékař zkontroluje stav děložní dutiny a rány. Následuje šití dělohy a jednotlivých vrstev břišní stěny, které trvá asi 30 až 45 minut. Kůže je sešita speciálním vstřebatelným stehem.

Pooperační období a rekonvalescence

Po operaci je žena převezena na pooperační pokoj, JIP nebo oddělení šestinedělí. Anestezie odeznívá 6 až 8 hodin. Asi 8 až 12 hodin po operaci žena vstává, což je žádoucí pro rychlejší zotavení, i když to bývá náročné a bolestivé. Průběžně se kontroluje zdravotní stav.

Péče o jizvu

Po propuštění z porodnice je velmi vhodné navštívit gynekologického fyzioterapeuta se zkušenostmi s rekonvalescencí po císařském řezu. Ten poradí, jak pečovat o jizvu, aby se předešlo komplikacím, jako jsou srůsty. Péče o jizvu by měla být dlouhodobá, důležitá je zejména v prvních týdnech po porodu. Již několik hodin po operaci je doporučeno do oblasti jizvy dýchat (brániční dech) jako prevence srůstů.

Další doporučení

• Vstávání přes bok: Do sedu se vstává přes bok, aby se břišní svaly co nejméně namáhaly.
• Pohybové aktivity: Po šestinedělí lze postupně zvyšovat zátěž, vhodné jsou delší procházky. S náročnějšími aktivitami, jako je cvičení jógy, posilování nebo sporty s švihovými pohyby, je vhodné počkat minimálně 3 měsíce.
• Cvičení pánevního dna: Lze začít s cvičením pánevního dna, jakmile není zaveden močový katetr.
• Podpora břicha: Lze použít břišní podpůrný pás nebo tejpy, zejména při zvýšené fyzické zátěži.
• Kojení: Kojení po císařském řezu je možné. Pokud je miminko v pořádku a matka není v celkové narkóze, přikládá se co nejdříve.

Rekonvalescence po císařském řezu obvykle trvá 6 týdnů, přičemž první dny bývají nejnáročnější. Návrat k běžnému režimu trvá zhruba zmíněných 6 týdnů.

Císařský řez a budoucí těhotenství

Pokud žena podstoupila císařský řez bez komplikací, může znovu otěhotnět a plod donosit. Vaginální porod po císaři (VBAC - Vaginal Birth After Cesarean) je možný, pokud nejsou přítomny kontraindikace (např. defekt jizvy, příliš velký plod, vcestná placenta) a měla by být podporována. Pravděpodobnost další sekce je však v takových případech vyšší. V případě plánování dalšího těhotenství je nezbytné konzultovat lékaře.

Císařský řez na přání a „laskavý císařský řez“

Přestože lékaři uvádějí, že porod sekcí je rizikovější než porod vaginální a musí k němu být medicínský důvod, některé matky si ho přejí. V České republice se císařský řez neprovádí pouze „na přání“ rodičky bez závažného medicínského důvodu. Důvodem může být strach z přirozeného porodu, špatná zkušenost s předchozím porodem nebo snaha načasovat porod na konkrétní den.

Některé české porodnice nabízejí tzv. laskavý císařský řez (nebo respektující, jemný, šetrný), který se snaží operační porod co nejvíce přiblížit porodu spontánnímu. Klade se větší důraz na potřeby nové rodiny a vytváří se intimní a respektující atmosféra. Po provedení řezu je miminko co nejjemněji vyjmuto, s možností částečného samovolného porodu. Pokud nedojde ke komplikacím, je miminko ihned po narození položeno na hrudník matky, nechá se dotepat pupečník a proběhne pokus o první přisátí.

„Císařský řez může být pozitivní zážitek, jakkoliv je to operace, která je velmi závažná. Začíná to už tím, že je žena správně informovaná, na operačním sále se jí personál představí a dopředu jí říká, co se bude dít,“ uvádí doc. MUDr. Ondřej Šimetka, PhD.

Možná rizika a komplikace

Žádný operační zákrok není zcela bez rizika. I přes velkou opatrnost mohou během operace nastat komplikace, které jsou ve většině případů dobře rozpoznatelné a řešitelné.

Možná rizika během operace:

• Silné krvácení s nutností podat krevní transfuzi.
• Neúmyslné poranění okolních orgánů (močový měchýř, střeva, močovody), které může vést k nutnosti opakované operace.
• Otlaky měkkých tkání a obrna nervů v důsledku polohy při operaci, které ve většině případů odezní.
• Poškození kůže v místě styku s podložkou při dlouhotrvajícím výkonu.
• Komplikace spojené s podáním narkózy.

Možné pooperační komplikace:

• Dočasná porucha vyprazdňování močového měchýře a střev.
• Infekce operační rány, dutiny břišní nebo močových cest, vzácně absces.
• Vzácné komplikace jako píštěle (samovolně vzniklá spojení).
• Velmi vzácně trombóza (vznik krevních sraženin) a embolie (zanesení sraženin do plic), které mohou mít fatální následky.

Důležitá je také péče o jizvu, aby se předešlo vzniku srůstů v dutině břišní, které mohou způsobovat chronické bolesti, zažívací potíže a komplikace v dalších těhotenstvích (např. možnost prasknutí dělohy v místě jizvy).

Historie císařského řezu

Císařský řez je operace s dlouhou historií, jejíž kořeny sahají až do starověku. Již v 7. století př. n. l. bylo nařízení, že plod musí být z mrtvé těhotné ženy vyjmut před pohřbem. První dokumentovaný případ provedení císařského řezu na živé ženě pochází z roku 1610. V té době byla úmrtnost téměř 100% z důvodu infekcí. Úspěšnost zákroku se začala zvyšovat s objevením dezinfekce, penicilinu a zavedením anestezie.

Doprovod u porodu císařským řezem

V mnoha porodnicích je umožněna přítomnost partnera či jiné doprovázející osoby na sále, zejména při svodné anestezii. Tato přítomnost může být pro ženu uklidňující. Po vybavení miminka je tatínek obvykle u ošetření novorozence s neonatologickým týmem. V případě akutních situací nebo celkové anestezie může být přítomnost doprovodu omezena.

Informovanost a práva rodičky

Žena má právo na srozumitelné informace o průběhu porodu, všech rizicích a následné péči. Je důležité ptát se ošetřujícího lékaře na vše, co není jasné. V případě plánovaného císařského řezu je vhodné probrat svá přání ohledně přítomnosti partnera, bondingu či poporodní péče. V některých porodnicích se mohou postupy lišit, proto je vhodné se informovat předem.

„To, že rodíte císařským řezem, z vás automaticky nedělá pasivní článek celého procesu. Ve svých rukách máte nejen porod, ale i to, co se bude dít po něm,“ zdůrazňuje Bc.

tags: #cisarsky #rez #gynekologie