Těhotenství je období plné změn v ženském těle, které se připravuje na porod a následné šestinedělí. Jednou z těchto změn je i zvýšení hladiny srážlivých faktorů v krvi matky. Tato vyšší hladina srážlivosti přetrvává ještě několik týdnů po porodu. V souvislosti s těmito změnami je důležité dbát na prevenci vzniku krevních sraženin, tedy trombózy.
Co je trombóza a jaká jsou rizika?
Trombóza je stav, kdy se v cévě vytvoří krevní sraženina. Nejde o běžnou, ale ani o zcela ojedinělou komplikaci v období šestinedělí. Největším rizikem je odloučení této sraženiny od stěny cévy a její putování krevním řečištěm do plic, což může vést k plicní embolii. Plicní embolie je závažná komplikace, která může být i život ohrožující.
U hluboké žilní trombózy je riziko embolie vyšší. Trombóza se může projevit již v prvních dnech po porodu, nejčastěji na dolních končetinách, především na lýtku.
Příčiny a rizikové faktory
Během těhotenství dochází k několika změnám, které zvyšují riziko vzniku trombózy:
- Zvýšení hladiny srážlivých faktorů: Tělo se připravuje na porod, aby nedošlo k nadměrnému krvácení. U některých žen však existuje, často dědičná, dispozice ke zvýšenému srážení krve (trombofilie).
- Zpomalení toku krve: Rostoucí děloha a plod mohou stlačovat žíly v oblasti pánve, což zpomaluje průtok krve.
- Dysfunkce žilní stěny: Tyto faktory mohou vést k postupnému zhoršování stavu žil a zvyšovat riziko trombózy.
Dědičné a získané faktory
Kromě přirozených změn v těhotenství mohou riziko trombózy dále zvyšovat:
- Vrozené predispozice: Geneticky podmíněné trombofilní mutace (např. Leidenská mutace faktoru V, mutace faktoru II, homozygotní mutace MTHFR).
- Získané faktory: Obezita, kouření, vyšší věk ženy (nad 35 let), imobilita, některá interní onemocnění, hormonální antikoncepce (zejména v kombinaci s estrogeny), hormonální léčba při asistované reprodukci, nadměrné zvracení, preeklampsie, krvácení během těhotenství či po porodu, komplikovaný porod nebo císařský řez.
Pozitivní rodinná anamnéza žilní trombózy nebo plicní embolie je také významným rizikovým faktorem.
Příznaky trombózy
Příznaky trombózy mohou být atypické a zahrnují:
- Bolest, brnění a otoky nohou, zejména na jedné končetině (častěji levé).
- Změna barvy kůže - bledá či namodralá.
- V případě plicní embolie se mohou objevit dušnost, bolest na hrudi, tachykardie, kašel, vykašlávání krve nebo mdloba.
Varovná je také změna barvy kůže - bledá či namodralá.
Prevence
Základem je prevence, která by měla být zahájena ideálně již před plánovaným početím. Rizikové ženy by měly být sledovány v hematologických či cévních ambulancích.
Doporučení pro těhotné ženy:
- Dostatečný pohyb a lehké cvičení nohou před i po porodu podporuje tok krve směrem k srdci.
- Pokud má těhotná varixy (křečové žíly), měla by v průběhu třetího trimestru nosit kompresní punčochy.
- Nohy často pokládat do zvýšené polohy.
- Používání preventivních dávek protisrážlivých léků: Ženy s vyšším rizikem tromboembolie by měly podle doporučení odborníka užívat preventivní dávky protisrážlivého léku, nejčastěji nízkomolekulární hepariny v injekční formě.
Při plánování těhotenství v rodinách s výskytem trombofilních mutací, křečových žil, trombóz, plicních embolií, srdečních či mozkových příhod a opakovaných samovolných potratů je vhodné provést vyšetření na přítomnost těchto mutací.
Diagnostika a léčba
Diagnostika trombózy v těhotenství může být obtížnější kvůli podobnosti příznaků s běžnými těhotenskými obtížemi. Spolehlivou metodou je ultrazvukové vyšetření žil. V případě podezření na plicní embolii se používají zobrazovací metody jako CT angiografie nebo perfuzní scintigrafie, které však představují určité riziko pro plod i matku.
Léčba obvykle spočívá v podávání nízkomolekulárních heparinů v injekční formě. Tyto léky jsou bezpečné i během kojení.
V případě potvrzeného žilního onemocnění je nutné se poradit s lékařem o vhodných lécích na zpevnění žilní stěny a zamezení tvorby žilního zánětu.
Specifika péče kolem porodu
Péče o těhotné léčené pro tromboembolii je nejsložitější v období kolem porodu. V této době je žena ohrožena nejen ztrátou krve, ale i dalšími komplikacemi. Je nutná mezioborová spolupráce lékařů.
U rizikových žen se rozhoduje o vysazení nebo úpravě antikoagulační léčby před porodem. V některých případech může být doporučeno převedení na nefrakcionovaný heparin. Po porodu, ať už vaginálním nebo císařským řezem, je často nutné v antikoagulační léčbě pokračovat.
Tromboembolické poruchy v těhotenství - koncept - hluboká žilní trombóza
Případová studie: Vliv trombofilních stavů na porod a šestinedělí
Ženy s diagnostikovanými trombofilními stavy, jako je například mutace f II Protrombinu heterozygot a MTHFR homozygot, mají zvýšené riziko vzniku trombózy v šestinedělí. V těhotenství je každá žena více ohrožena trombózou než mimo něj.
V těchto případech hematolog obvykle doporučuje ředění krve po dobu celého šestinedělí. Pokud je zjištěna zvýšená srážlivost krve, hormonální antikoncepce je nevhodná. Totéž vyšetření se doporučuje ženám, které opakovaně potrácely, měly komplikace v předchozích graviditách nebo se v rodině opakovala žilní trombóza.
V extrémních případech, jako je například masivní plicní embolie v těhotenství u ženy s kombinovanou hereditární trombofilií, je nutná intenzivní péče, antikoagulace a případná implantace kaválního filtru. V takových situacích je nezbytná dlouhodobá antikoagulační léčba.
Je důležité si uvědomit, že i méně významné trombofilní stavy, jako je Leidenská heterozygotní mutace faktoru V nebo mutace faktoru II, bez dalších rizik, nejsou samy o sobě důvodem k rutinnímu podávání nízkomolekulárního heparinu. Je vždy nutné zvážit všechny rizikové faktory.