Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) je krvácivý stav ohrožující život, který vzniká v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Jedná se o vysokou krevní ztrátu, která představuje ztrátu 50 % krevního objemu do 3 hodin. Za život ohrožující krvácení považujeme krevní ztrátu vyšší než 1500 ml.
V těhotenství dochází k nárůstu objemu cirkulující krve až o 1,5 litru. Zvýšený přírůstek objemu však nepokryje přírůstek objemu erytrocytů, který se dostává do nepoměru - vzniká těhotenská hydremie. Díky vyššímu objemu krve proto těhotné ženy tolerují vyšší krevní ztrátu lépe než ostatní. Často tak i při vyšších krevních ztrátách nedochází ke změně krevního tlaku nebo ke změně srdeční frekvence.
Vzhledem k fyziologickému nárůstu objemu krve v průběhu těhotenství jsou příznaky hemoragického šoku zpočátku méně vyjádřené. Krevní ztráta mezi 1000-1500 ml se obvykle projeví tachykardií, tachypnoí a lehkým poklesem krevního tlaku. Při ztrátách nad 1500 ml dochází k výraznějším projevům - systolický tlak klesá pod 80 mmHg a objevuje se tachykardie, tachypnoe a změny vědomí. V úvodních hodinách krvácení se obvykle ještě neprojevuje pokles hemoglobinu.
Příčiny život ohrožujícího krvácení
Abrupce placenty
Abrupce placenty neboli předčasné odloučení placenty je závažný stav, který může ohrozit život rodičky i dítěte. Hlavním příznakem je počínající krvácení z důvodu odlučování placenty. Diagnostikujeme ji pomocí ultrazvuku. Tato komplikace je spojena s patologickým kardiotokografickým záznamem a možnou následnou fetální mortalitou.
Placenta praevia
Kromě poruchy placenta praevia, neboli patologicky uložených placent, rozlišujeme ještě tři druhy placent, které se vyznačují svou prorostlostí do jednotlivých vrstev dělohy. Typ placenta praevia nám pomáhá určit magnetická rezonance. Hlavním příznakem je okamžité krvácení po odtoku plodové vody. Dochází k němu z důvodu porušení cév, které se nacházejí v plodových blanách.
Placenta accreta, increta, percreta
Placenta accreta se povrchově ukotvuje do myometria. Placenta increta prorůstá myometriem. Placenta percreta se šíří přes myometrium i do okolních struktur. V prvním případě je možné dělohu zachovat, u zbývajících dvou druhů je porod veden císařským řezem s následnou hysterektomií.
Ruptura jater
Ruptura jater hrozí nejčastěji u žen s preeklampsií. Dochází ke vzniku náhlé epigastrické bolesti (bolesti nacházející se v horní části břicha). Může být doprovázena nauzeou a zvracením.
Ruptura dělohy
Ačkoliv se s rupturou dělohy nesetkáme tak často, jedná se o velice nebezpečnou situaci s letálními peripartálními komplikacemi a perinatální mortalitou. Hrozící rupturu dělohy můžeme odhalit s prohlubující se Brandlovou rýhou. Projevuje se náhlým vymizením kontrakcí. Porody po předchozím zásahu na děložní stěně, např. po císařském řezu, zvyšují riziko ruptury dělohy.
Komplikace císařského řezu
V dnešní době může císařský řez zachránit mnoho životů žen i novorozenců, stále se ale jedná o velkou břišní operaci a jsou s ní spojené komplikace. Po vyjmutí plodu je nutné bez čekání uzavřít děložní dutinu. Viz. Císařský řez.
Retence placenty
Retence placenty vzniká při spazmu děložního hrdla. Nedochází k přirozenému odloučení placenty. Žena je tak ohrožena větší krevní ztrátou. Řešením retence placenty je její manuální vybavení vedené v celkové anestezii - tj. manuální lýza placenty.
Porodní poranění
U porodního poranění může dojít i k porušení objemnějších cév. Mohou tak vzniknout supralevátorové nebo infralevátorové hematomy či další závažnější komplikace. Po porodu je nutné vyšetření v zrcadlech. Musíme myslet i na možný výskyt více než jednoho zdroje krvácení.
Hypotonie a atonie dělohy
Hypotonie a atonie dělohy patří k nejčastějším příčinám vyšších krevních ztrát po porodu.
Prevence a léčba
Rizikové faktory a prevence
Ženy s rizikovými faktory pro PŽOK by měly rodit ve zdravotnických zařízeních vybavených k jeho řešení. Léčba anémie by měla být zahájena již před porodem. U těhotných žen se doporučuje podávat železo při poklesu hemoglobinu pod 110 g/l v prvním trimestru nebo pod 105 g/l ve 28. týdnu. U žen se sideropenickou anémií, které nereagují na perorální suplementaci, je vhodné zvážit parenterální podání železa.
Pro snížení rizika poporodního krvácení a PŽOK se u všech vaginálních porodů doporučuje profylaktické podání uterotonik ve třetí době porodní, nejlépe oxytocinu, ihned po porodu dítěte před podvazem pupečníku. U žen po císařském řezu je podání uterotonik rovněž doporučeno.
Včasná diagnóza a efektivní léčba
Hlavními předpoklady pro minimalizaci vzniku peripartálního život ohrožujícího krvácení jsou prevence, včasná diagnóza a efektivní léčba. Účinná léčba vyžaduje přesnou koordinaci a multidisciplinární přístup.
Provádí se masáž dělohy, která napomáhá k jejímu stažení a omezení krvácení. Následně podáváme uterotonika (Oxytocin nebo Karbetocin, případně Metylergometrin). Dále lze využít prostaglandiny. Pokud dosavadní léčba není dostatečně účinná, pokračuje se v podávání uterotonik intravenózně.
Perineal Massage Video: PRE-BABY
Další terapeutické možnosti
V případě selhání farmakologických metod se přistupuje k dalším postupům. Jednou z možností je selektivní katetrizační embolizace aa. uterinae, pokud je dostupná intervenční radiologie. Další možností je chirurgická intervence spočívající v postupné devaskularizaci dělohy, například v podvazu aa. uterinae a aa. ovaricae, provedení B-Lynchovy sutury, či v podvazu aa. iliacae internae.
Pokud není možné využít intervenční ani chirurgické postupy, lze zvážit podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII.
Poslední možnost představuje provedení hysterektomie. Tento výkon je indikován při pokračujícím krvácení a selhání všech farmakologických a chirurgických terapeutických metod.
tags: #zivot #ohruzujuci #krvace #u #porodu