Zpočátku se projevuje jako nestandardní těhotenství, které provází krvácení a bolesti v podbřišku. Ve skutečnosti může jít o vzácný nádor, který postihuje jednotky žen v Česku. O takzvané trofoblastické nemoci se podle lékařů málo ví - i proto bývá zrádná a agresivní.
GTN vzniká vždy v souvislosti s těhotenstvím. Trofoblast po implantaci vajíčka se zanořuje do sliznice dělohy a fyziologicky velice rychle čímž zakládá vznik placenty. Tento růst je organismem kontrolovaný a buňky cytotrofoblastu a syncytotrofoblastu začnou pronikat nejemon do sliznice dělohy, ale i do krevních cév s možností šíření do plic a dalších orgánů. Tato invaze je fyziologický stav při každém těhotenství a po ukončení těhotenství regreduje během několika dnů. Po skončení těhotenství se organismus zlikviduje tyto elementy trofoblastu během několika dnů. Za hranici normy pro spontánní regresi hCG a tedy trofoblastu z organizmu považujeme 30 dnů.
Typy a klinické formy GTD
Mola hydatidosa parcialis (MHP) vzniká patologickou fertilizací vajíčka, nejčastěji spojením vajíčka s dvěma spermiemi. Výsledkem je triploidní mola 69 XXY nebo 69 XXX. Embryo většinou zaniká mezi 7.-10. týdnem, klinicky se tato jednotka projeví krvácením charakteru potratu. MHP prakticky nemalignizuje, riziko je 0,01%.
Mola hydatidosa completa (MHC) vzniká oplodněním prázdného vajíčka dvěma spermiemi (nebo endoreduplikací jedné spermie). Chromozomy jsou otcovského původu. Embryo se nemůže vyvíjet, placenta má vzhled „hrozníčků vína“ a na ultrazvuku bývá obraz „sněžení“. Riziko malignizace dosahuje 4-8% a může dojít k invazivní molární těhotenství (MP).
Invazivní mola (Mola proliferans, mola destruens, MP) je nejagresivnější variantou, biologicky má nejistou povahu a může prorůstat děložní stěnou, někdy šíří krvácení nebo metastázy do dalších orgánů.
Choriokarcinom je epitelový nádor vycházející z buněk syncytotrofoblastu a cytotrofoblastu. Je nejlépe léčitelným zhoubným nádorem a metastázuje často do plic, jater a mozku. Léčba zahrnuje chemoterapii a v některých případech chirurgii; prognóza je obecně příznivá, i když nemoc může být výrazně agresivní.
PSTT (trofoblastický nádor placenty) a ETT (epiteliální trofoblastický nádor) jsou vzácné formy GTN. PSTT má tendenci růst pomaleji a bývá méně citlivý na standardní chemoterapii; často je primárně léčena chirurgicky. ETT je velmi vzácný, biologicky podobný PSTT a často vyžaduje chirurgickou intervenci spolu se specifickými režimy chemoterapie.
Diagnóza a rizikové faktory
Diagnóza GTD se opírá o kombinaci klinických příznaků, ultrazvukového vyšetření, laboratorních testů a v některých případech o histologické potvrzení. Základními ukazateli jsou nepravidelné krvácení, abnormální růst dělohy, zvýšené hladiny hCG a obraz na ultrazvuku s prvky „sněhové bouře“ u plodu chybějícího ve fertilitě.
Rizikové faktory mohou zahrnovat extremní reprodukční věk (velmi mladý nebo ≥40 let), anamnézu předchozího molárního těhotenství, nutriční faktory a geografické či etnické vzorce. U mnoho pacientek není žádný známý rizikový faktor.
Nádory GTN se klasifikují podle FIGO/WHO rizikového skóre, které pomáhá rozhodovat o léčebném plánu. Nízkoriziková GTN bývá léčena monochemoterapií, vysoce riziková GTN vyžaduje kombinovanou chemoterapii a často i chirurgii či radioterapii. PSTT/ETT se chovají odlišně a primárně vyžadují chirurgický zákrok.
Principy léčby a léčebné režimy
Obecně je cílem léčby GTD zachovat fertilitu u žen, u kterých si ji přejí zachovat. Léčba musí být individualizována podle typu onemocnění (molární těhotenství vs GTN), trendu hladiny hCG, rizikového skóre, lokalizace metastáz a celkového zdravotního stavu.
Chirurgie: vyprázdněním dutiny děložní odsátím (kyretáž) je obvykle první volbou u molárního těhotenství. Hysterektomie může být zvážena u pacientek po porodu či při určitém typu GTN (např. PSTT/ETT) a může snížit potřebu chemoterapie u některých případů s nízkým rizikem. Konzervativní/chirurgická řešení zahrnují klínovou resekci a lokální excizi pro izolovaná ložiska.
Chemoterapie: u GTN je léčba velmi účinná. Nízkoriziková GTN obvykle odpovídá monochemoterapii (např. methotrexát s folinovou kyselinou, nebo actinomycin D). Při rezistenci nebo kontraindikaci metotrexátu se používá alternativní monoterapie či kombinovaná terapie. Vysoce riziková GTN vyžaduje multiagentní chemoterapii (často EMA-CO). PSTT a ETT mohou vyžadovat specifické režimy a častější chirurgické zásahy.
Podpůrná péče zahrnuje přizpůsobení léčby anémii, řízení hyperthyreózy, antiemetika, hydrataci a prevenci infekcí během chemoterapie. Důležitá je antikoncepce během léčby a po ní, aby nedošlo ke zkreslení sledování hladiny hCG v průběhu následující gravidity.
Hospitální péče a mezinárodní pacienti
Gestační trofoblastická nemoc je náročná na psychiku pacientek; v Podolí se proto zaměřují i na psychickou podporu. Pro mezinárodní pacienty existuje podpora v Apollo
Včasné stanovení diagnózy a zahájení adekvátní léčby vedou k vynikajícím výsledkům. Míra vyléčení u nízkorizikové GTN přesahuje 95 %, u vysoce rizikové GTN zůstává vysoká díky moderním multimodálním terapiím. Plodnost a budoucí těhotenství zůstávají u mnoha pacientek zachovány, pokud se dodrží správný follow-up a načasování dalšího těhotenství.
Přehled terapií podle konkrétních stavů
- Mola hydatidosa completa a částečná (MHC, MHP): vyprázdnění dutiny děložní odsátím a následné sledování hCG; u některých případů může být nutná revize spodiny děložní dutiny.
- GTD invazivní (MP): častěji vyžaduje chirurgické zásahy spolu s chemoterapií.
- Choriokarcinom: chemoterapie je klíčová, chirurgie je indikací při rezistenci na chemoterapii/komplikacích.
- PSTT/ETT: primárně chirurgický zákrok; chemoterapie se používá v méně častých a specifických scénářích.
Současné poznámky a prognóza
GTD je celkově vzácná. Maligní GTN je méně častá než molární těhotenství, ale s moderní léčbou má velmi dobrou prognózu. Pravidelný follow-up po ukončení léčby je nezbytný kvůli nevyzpytatelnému chování choroby. Budoucí těhotenství by mělo být pečlivě monitorováno, a často je doporučeno vyčkat 6-12 měsíců po ukončení léčby, dokud krevní testy zůstávají v normě.
Nejčastější symptomy a diagnostika v kostce
- Nepravidelné krvácení z dělohy; bolest v podbřišku; zvětšení dělohy vzhledem k věku těhotenství.
- Vysoké hladiny hCG, ultrazvukové znaky typischsnowého obrazu “sněžení” u MHC a MHP.
- Kraniální a systémové metastázy v zařízeních; dýchací potíže mohou naznačovat metastázy do plic, jiné symptomy mohou signalizovat metastázy do jater či mozku.
Prevence a raná detekce spočívají v včasném vyšetření při abnormálním krvácení v těhotenství, ultrazvukovém vyšetření a sledování hladin hCG po odstranění molárního tělěte. Spolehlivá antikoncepce během sledování pomáhá v odlišení vzorců hCG a usnadňuje správné vyhodnocení léčby.