Cukrovka (diabetes) v těhotenství představuje jednu ze tří možných variant onemocnění. Těhotná žena může mít již před otěhotněním diagnostikovaný diabetes 1. nebo 2. typu. Gestační diabetes mellitus (GDM), známý také jako těhotenská cukrovka, je specifickou formou diabetu 2. typu, která postihuje ženy se zvýšeným rizikem rozvoje tohoto onemocnění. Po porodu může gestační diabetes buď přetrvávat ve formě diabetu 2. typu, nebo zcela vymizet.
U všech tří variant platí, že těhotné ženy s diabetem musí splňovat přísnější kritéria pro kompenzaci onemocnění než mimo těhotenství. Tato kritéria obvykle stanovuje specializovaná poradna pro těhotné diabetičky. Nesprávná kompenzace a nedodržování životosprávy mohou vést k ohrožení dítěte a porodním komplikacím. Naopak, při dobré kompenzaci jsou rizika pro dítě i porod minimální.
Zjišťování těhotenské cukrovky
Vyšetření na přítomnost těhotenské cukrovky by měly podstoupit všechny těhotné ženy, s výjimkou těch, které jsou již léčeny pro cukrovku. Vyšetření organizuje ambulantní gynekolog, který těhotnou ženu odešle do laboratoře.
Fáze vyšetření
Vyšetření probíhá ve dvou fázích:
-
I. fáze: Stanovení glykemie nalačno
Na začátku těhotenství (do 14. týdne) se u ženy stanovuje hladina krevního cukru (glykemie) nalačno z žilní krve. Tato fáze slouží k odhalení poruchy, která mohla být přítomna již před těhotenstvím. Pokud je výsledek v normě (glykemie nalačno nižší než 5,1 mmol/l), následuje druhá fáze.
-
II. fáze: Orální glukózový toleranční test (oGTT)
Tento test se provádí mezi 24. až 28. týdnem těhotenství a je určen pro všechny ženy, které měly v první fázi normální glykemii nalačno, nebo toto vyšetření z nějakého důvodu nepodstoupily.
Podmínky pro provedení oGTT
Aby byly výsledky oGTT spolehlivé, je nutné dodržet následující podmínky:
- Test se provádí v ranních hodinách po minimálně 8 hodinách lačnění. Během této doby smí těhotná pít pouze čistou vodu.
- Tři dny před testem by žena neměla měnit své obvyklé stravovací návyky, zejména by neměla omezovat příjem sacharidů.
- Den před testem by měla vyloučit zvýšenou fyzickou námahu.
- Všechny odběry krve musí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu.
- Jednotlivé glykemie musí být stanoveny standardní laboratorní metodou.
- U každé těhotné ženy je nejdříve vyšetřena glykemie nalačno. Teprve podle výsledku se rozhoduje o dalším pokračování v testu (vypití roztoku glukózy).
- Po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu a pod dohledem v laboratoři.
- Před testem a během testu nesmí kouřit.
- Důvodem k odložení testu je akutní onemocnění (např. viróza, těhotenské zvracení) nebo pravidelné užívání léků s antiinzulinovým efektem.
Průběh a hodnocení oGTT
Během oGTT těhotná žena vypije roztok obsahující 75 g glukózy rozpuštěné ve 300 ml vody během 3 až 5 minut. Následně se v 60. a 120. minutě provádí odběr žilní krve.
Diagnostika těhotenské cukrovky se stanovuje na základě následujících hodnot:
| Časový údaj | Hodnota (mmol/l) | Interpretace |
|---|---|---|
| Nalačno | < 5,1 | Normální hodnoty, test pokračuje. |
| Nalačno | 5,1 - 6,9 | Zvýšená hodnota, nutné opakovat odběr nalačno jiný den. Pokud je hodnota opakovaně zvýšená, je diagnostikována GDM. |
| Nalačno | ≥ 7 | Zjevný diabetes. |
| 60. minuta po zátěži | < 10,0 | Normální hodnota. |
| 60. minuta po zátěži | ≥ 10,0 | Těhotenská cukrovka. |
| 120. minuta po zátěži | < 8,5 | Normální hodnota. |
| 120. minuta po zátěži | ≥ 8,5 | Těhotenská cukrovka. |
Důležité upozornění: Pokud je alespoň jedna z hodnot stejná nebo vyšší než uvedené hraniční hodnoty, test je považován za pozitivní a je diagnostikována těhotenská cukrovka. Tyto hodnoty byly stanoveny na základě rozsáhlých mezinárodních studií a slouží k včasnému záchytu i drobných odchylek, které mohou mít významný vliv na zdraví matky i dítěte.
Roztok glukózy používaný k testu obsahuje 75 gramů čisté glukózy, což pro tělo zdravé těhotné ženy nepředstavuje mimořádnou zátěž a nemá negativní vliv na vývoj plodu.
Vysvětlení orálního glukózového tolerančního testu (OGTT) | OGTT snadno a rychle
Prenatální péče o ženy s těhotenskou cukrovkou
Ženy s těhotenskou cukrovkou jsou rozdělovány do dvou skupin v závislosti na léčbě, kompenzaci a riziku komplikací:
GDM s nízkým rizikem
Tyto ženy splňují všechny následující podmínky:
- Léčba pouze dietou, malými dávkami antidiabetik (metformin do 1000 mg/den) nebo malými dávkami inzulinu (do 10 j./den).
- Uspokojivá kompenzace glykemie v krvi.
- Plod odpovídající velikosti (eutrofický) podle ultrazvukového vyšetření.
- Nejsou přítomna jiná přidružená rizika.
Prenatální péči o tyto ženy zajišťuje registrující gynekolog. Ve 36.-37. týdnu těhotenství se provádí ultrazvukové vyšetření k vyloučení abnormálního růstu plodu.
GDM se zvýšeným rizikem
Tyto ženy splňují kteroukoli z následujících podmínek:
- Léčba vyššími dávkami inzulinu (nad 10 j./den) nebo vyššími dávkami metforminu (nad 1000 mg/den).
- Neuspokojivá kompenzace glykemie v krvi.
- Abnormální růst plodu podle ultrazvukového vyšetření.
- Přidružená rizika, jako je obezita (BMI před těhotenstvím ≥30), hypertenze nebo nadměrný hmotnostní přírůstek matky v těhotenství.
Péči o tyto ženy zajišťuje perinatologické centrum intenzivní péče (PCIP) nebo perinatologické centrum intermediární péče (PCIMP).
Časování a vedení porodu, poporodní období
Časování porodu
- GDM s nízkým rizikem: Ukončení těhotenství před termínem porodu není nutné. Po termínu porodu se doporučuje ukončení těhotenství po 41. týdnu těhotenství.
- GDM se zvýšeným rizikem: U těchto žen se zahájí kroky k ukončení těhotenství nejpozději v termínu porodu.
Vedení porodu
Gestační diabetes sám o sobě není důvodem k ukončení těhotenství císařským řezem. Porod může proběhnout přirozeně.
Poporodní období
Po porodu se u matky hladina cukru v krvi obvykle rychle normalizuje. Inzulin se ihned vysazuje a dieta se postupně upravuje. U novorozenců se během prvních 2-4 hodin života měří hladina cukru v krvi. Při nízkých hodnotách se podává časné dokrmení mateřským mlékem nebo umělou výživou.
Ženy s anamnézou GDM mají zvýšené riziko rozvoje diabetu 2. typu v budoucnu, a proto by měly být sledovány svým praktickým lékařem a přibližně jednou ročně absolvovat kontrolní testy.
Rizika a prevence
Neléčená nebo špatně kompenzovaná těhotenská cukrovka může negativně ovlivnit průběh těhotenství a zdraví miminka. Mezi závažné komplikace patří například vyšší riziko nitrodělního úmrtí plodu (až 4násobné u neléčené cukrovky).
Důsledkem vysoké hladiny cukru v krvi matky může být nepřirozeně rychlý růst plodu, vyšší porodní hmotnost, zaostávání vývoje orgánů nebo poporodní hypoglykemie u novorozence. Dlouhodobě pak mohou děti trpět poruchami vývoje intelektu, hyperaktivitou, sklony k obezitě a vyšším rizikem vzniku diabetu 2. typu.
Většinu případů těhotenské cukrovky lze úspěšně zvládnout úpravou jídelníčku a životního stylu. V některých případech může být nutná medikamentózní léčba (inzulin nebo metformin).