Substituce tyroxinem po porodu a doporučení dávkování kojicí při poporodní tyreoiditidě i Hashimoto

Onemocnění štítné žlázy v těhotenství se v naší populaci vyskytuje velmi často. Ženy, které se někdy např. včasné zachycení poruch funkce štítné žlázy u žen plánujících těhotenství či těhotných žen má velký význam nejen pro zdraví ženy a správný průběh gravidity a porodu, ale také pro zdraví narozených dětí.

Fyziologie a rizika

Štítná žláza je uložena na krku před hrtanem a průdušnicí. Vylučuje hormony tyroxin a trijodtyronin regulující úroveň látkové přeměny v těle. Tyto hormony obsahují ve své struktuře velké množství jódu. Bez tohoto stopového prvku není jejich tvorba možná. Těhotné a ženy do jednoho roku po porodu jsou rizikovou skupinou z hlediska výskytu onemocnění štítné žlázy. Asi u 12-15 % žen se vyskytne porucha funkce štítné žlázy v souvislosti s graviditou a porodem.

Hormony štítné žlázy procházejí placentou. Matka je tedy dodává svému dítěti, do 18.-20. týdne gravidity výhradně. Po té si dítě začíná vytvářet hormony vlastní. Určité množství hormonů získává od matky až do porodu.

Nejčastější příčinou poruch během těhotenství bývá autoimunitní tyreoiditida. Jedná se zánět štítné žlázy, který je způsoben napadením tkáně buňkami imunitního systému; výsledkem je snižující se funkce štítné žlázy. Nadbytek či nedostatek jódu mohou ovlivňovat funkci žlázy.

Poporodní tyreoiditida a Hashimoto

Poporodní tyreoiditida je zánět štítné žlázy vzniklý v souvislosti s porodem. Nejčastěji se objevuje u žen, které již nějakou poruchou štítné žlázy trpí, nebo mají pouze pozitivní protilátky proti štítné žláze (TPOAb). U těchto žen bývá po porodu krátkodobé přechodné zvýšení funkce štítné žlázy, které za několik měsíců často přejde do hypotyreózy. Někdy může dojít ke spontánní úpravě, ale často zůstává dlouhodobá snížená funkce.

Hashimoto Thyroiditis (autoimunitní tyreoiditida) bývá spojena s rizikem vzniku hypotyreózy a může být spojena s vývojem PPT (poporodní tyreoiditidy). Subklinická hypothyreóza či přítomnost TPOAb mohou být důležité pro vývoj plodu i budoucí frekvenci PPT. U žen plánujících další graviditu se obvykle doporučuje sledovat a případně upravit léčbu.

Dávkování a léčba během těhotenství a kojení

Podle světových i českých doporučení by se při prvním krevním odběru v těhotenství (obvykle 9.-11. týden) měla odebrat TSH, volný T4 (fT4) a protilátky TPOAb. U všech těhotných a kojících žen se doporučuje suplementace jodem (150-200 μg denně elementárního jódu nad rámec běžného příjmu).

V gravidity je léčba hypotyreózy nutná a vyžaduje pravidelné sledování. U žen, které již užívaly hormony štítné žlázy před těhotenstvím, je potřeba dávku levotyroxinu obvykle zvýšit. Diagnóza a management tyreopatií v těhotenství vyžaduje specifické postupy a konzultace endokrinologa.

Hypertyreóza v těhotenství by měla být adekvátně léčena až do dosažení eutyreózy, pokud možno již před graviditou. V první trimestru bývá doporučován PTU (propylthiouracil); v druhém a třetím trimestru se postupně přechází na methimazol. Dávkování má být nastavováno tak, aby FT4 zůstával na horní hranici normy a TSH nebylo nadměrně sníženo. Při tachykardii a oběhových obtížích lze použít beta-blokátor, který se ke konci druhého trimestru obvykle vysazuje.

V původních doporučeních ATA (American Thyroid Association) z roku 2011 je uvedeno, že TSH je nejlepší indikátor funkce štítné žlázy v těhotenství. U manifeste hypotyreózy je nutná léčba levotyroxinem, u subklinické hypotyreózy s omezeními. U těhotných s autoimunitní tyreoiditidou nemusí být nutné speciální monitorování, pokud nedojde k dalším indikacím. U kojení jsou tyreostatika považována za bezpečná při snížených dávkách a aplikují se po kojení.

Screening a rizikové faktory

Screening funkčních tyreopatií je tématem mezinárodní diskuze. Univerzální screening je diskutován jako ideální, avšak je nutné pečlivě zvažovat dostupnost a důkazy o prospěšnosti léčby subklinické hypotyreózy. V České republice se doporučuje cílený screening na základě rizikových faktorů, a to včetně TSH, TPOAb a FT4. Biochemické normy v graviditě se liší a laboratoře by měly mít svoje trimestr specifické normy. U těhotných s pozitivními TPOAb, i bez zásadních laboratorních změn, je vhodné sledovat funkci štítné žlázy a plánovat následné kontroly po porodu kvůli PPT.

Incidence tyreopatií u žen v reprodukčním věku je významná. Podle české literatury je více jak 5 % elevace TSH a asi 10 % těhotných má pozitivní TPOAb. To vyžaduje informovanost gynekologů, endokrinologů i praktických lékařů pro internu a imunologii.

Operace a radioaktivní jod v kontextu gravidity

Pokud jde o uzly štítné žlázy, ultrasound je prioritní metodou k určení nutnosti FNAB (punkce). U maligních či podezřelých uzlů lze zvážit operaci ve 2. trimestru, v některých případech i po porodu. Radioaktivní jód lze zvážit po ukončení kojení, v mezidobí lze podat supresní léčbu tyroxinem. U tyreopatických případů tedy spolupracují Endokrinologie s Gynekologií na individuálním plánu léčby.

Praktické souvislosti a doporučení

• Včasný screening TSH, FT4 a TPOAb při těhotenství a následné monitorování postupu léčby.
• Levotyroxín při hypotyreóze během gravidity zvyšovat podle potřeby, sledovat FT4 a TSH v krátkých intervalech.
• Hyperthyroidní stavy léčit adekvátně, především s ohledem na plod; volba léčby v jednotlivých trimestrech.
• V kojeneckém období pokračovat v monitoring PPT u žen s rizikem a zvážit preventivní opatření po porodu.
• Podpora dostatečného příjmu jódu u všech těhotných a kojících žen a zvažovat doplňky stravy podle národních doporučení.

Pro jasnost: u problémů s funkčními tyreopatiemi v těhotenství je zásadní koordinace mezi gynekologem a endokrinologem. Diagnostika a léčba by měla být individualizována podle typu poruchy, průběhu gravidity a aktuálního stavu dítěte.

Tabulka: Klíčové parametry a cílové hodnoty v těhotenství

Další poznámky k léčbě a monitorování si vyžádají individuální konzultaci s endokrinologem. Poruchy funkce štítné žlázy mohou mít vliv na plod i na vývoj dítěte, a proto je jejich včasné záchycení a léčba v těhotenství klíčová.

tags: #substituce #tyroxinem #po #porodu