Vícečetné těhotenství představuje vývoj v děloze a pozdější porod více než jednoho plodu. Podle počtu plodů mluvíme později o dvojčatech (= gemini), trojčatech (= trigemini), apod. S vícečetným těhotenstvím je spojeno více komplikací, protože představuje pro organismus větší nároky, zátěž a riziko, proto ženy s vícečetným těhotenstvím mají zvýšenou perinatální péči. S rozvíjejícím se systémem asistované reprodukce výskyt vícečetného těhotenství přibývá. Možnost výskytu dvojčat se také zvyšuje, když jeden z rodičů sám pochází z dvojčat, nebo se dvojčata vyskytují ve větší míře v rodině. Mírou výskytu vícečetného těhotenství hraje i rasová frekvence, nejvíce nalezneme v afrických zemích na rozdíl například od Japonska, kde je množství vícečetného těhotenství je nejmenší.
Jak vznikají jednovaječná a dvouvaječná dvojčata
Česky nazývaná jednovaječná dvojčata vznikají zzygota vzniklá oplozením jednoho vajíčka jednou spermií. Vznikly rozdělením společného základu ve stadiu moruly, proto mají stejnou genetickou výbavu. V lékařské zprávě poté nalezneme i označení bi-bi, mo-bi, mo-mo. Nejvíce se rodí gemini monochoriati biamniati. Dizygotní dvojčata neboli dvojvaječná dvojčata jsou svým výskytem častější než dvojčata monozygotní. Vznikají oplodněním dvou vajíček dvěma spermiemi. Dizygotní dvojčata mají samostatné obaly, a proto nesou označení gemini bichoriati biamniati.
Podle toho, kdy dojde k rozdělení zárodků, se jednovaječná dvojčata dělí na několik typů: gemini biamniales bichoriales (každé plody má vlastní placentu a plodové obaly), gemini biamniales monochoriales (společná placenta, ale každý plod má své plodové obaly), a gemini monoamniales monochoriales (společná placenta i plodové obaly, vyvíjejí se v jedné dutině).
Rizika a komplikace u vícečetného těhotenství
Každé vícečetné těhotenství je z hlediska medicíny rizikové. Organismus ženy je zatěžován dvojnásobně či více podle počtu plodů. Rizika zahrnují předčasné porody, nízkou porodní hmotnost, preeklampsii, nadměrné roztažení dělohy a tlak na cévy v malé pánvi s otoky dolních končetin. U jednovaječných dvojčat se mohou objevit spojky mezi cévami v placentě a vzniká syndrom feto-fetální krevní transfuze, která vede k hypervolemii jednoho plodu a hypovolemii druhého. Léčba zahrnuje laserovou koagulaci spojů cév v placentě a v některých případech odsátí plodové vody.
V placentárním systému monozygotních dvojčat hrozí transfuzní syndrom dvojčat (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome). Projevy nejsou často patrné do 20. týdne, a proto je nutné časté ultrazvukové kontroly. U dvouvaječných dvojčat mohou nastat nerovnoměrné rytmy růstu v důsledku nedostatečné funkce placenty jednoho plodu. Tato varianta vyžaduje pravidelné sledování ultrazvukem a kardiotokografem.
Delší těhotenství pro dvojčata bývá spíše 37-38 týdnů, avšak až 50 % všech dvojčetných těhotenství končí před 37. týdnem. Porody v období mezi 26.-37. týdnem těhotenství jsou u dvojčat až 10krát častější než u samostatně narozených dětí. Hlavní příčinou předčasného porodu u dvojčat je nadměrné roztažení dělohy, které vede k její dráždivosti a následnému zkracování porodních cest. Na to je možné reagovat pravidelnými kontrolami děložního hrdla a včasnou hospitalizací.
Porod dvojčat: jak vybrat způsob vedení porodu
Rozhodnutí o způsobu vedení porodu závisí na délce těhotenství, uložení plodů i na zkušenosti porodníka. Pokud první plod naléhá na porodní cesty hlavičkou, je obecně možné porod vést přirozeně. Těhotenství jednovaječných dvojčat se vždy ukončují dříve a císařským řezem, obvykle okolo 37. týdne. Oba plody bývají menší než plod u jednočetného těhotenství, takže nepoměr mezi velikostí hlaviček a pánví bývá raritní. Na druhou stranu v důsledku nadměrného roztažení dělohy může někdy docházet k její oslabené funkci během porodu i po něm.
V případě různých poloh plodů je možný císařský řez. Pokud jsou plody hlavičkou dolů a koncem pánevním, se spontánním porodem lze uvažovat podle konkrétní situace. Většina porodů dvojčat končí císařským řezem, zejména pokud jsou plody ve složitějších polohách či hrozí riziko pro první i druhé dítě. Spontánní vaginální porod dvojčat je možný, ale vyžaduje vysokou erudici a často Neonatální tým je přítomen na sále.
Průběh spontánního porodu dvojčat bývá individuální. Doba mezi porody prvního a druhého plodu bývá obvykle několik minut až desítky minut. Při porodu dvou plodů je důležité sledovat srdeční činnost obou plodů současně a řešit hrozící hypoxii druhého plodu po porodu prvního. Monitorování může zahrnovat epidurální analgezii a různá podpůrná opatření, aby se minimalizovalo riziko pro matku i děti.
Speciální situace a rozhodnutí v porodnici
U monochoriálních dvojčat s rizikem zamotání pupečníků a možným úmrtím je nutné pečlivé sledování v hospitalizaci a případně včasné ukončení těhotenství. V některých pracovištích hraje roli plánovaný císařský řez, zejména pokud existuje riziko kolizního postavení obou plodů. Přirozený porod dvojčat je v praxi možný a bývá zvažován zejména při polohách hlavičky-hlavička a hlavička-koncová poloha s vhodnou délkou těhotenství a dobrou kondicí matky. Dlouhodobé studium ukazuje, že porod přirozenou cestou může být bezpečný za určitých podmínek, ale vždy vyžaduje připravenost na komplikace a rychlou intervenci.
Praktické poznámky a péče po porodu
Po porodu prvního plodu se může děloha stáhnout a druhý plod může být ohrožen hypoxií. Proto je důležité snížit časový interval mezi porody a zvážit indikační léčebná opatření. Po porodu mohou být děti krátce na břiše matky (bonding) či ihned převedeny do inkubátoru v závislosti na jejich stavu. Neonatologický tým je obvykle přítomen a stará se o první hodnocení novorozenců a jejich stabilizaci.
Celkové shrnutí ukazuje, že vaginální porod dvojčat je možný, ale častější je vedení císařským řezem. Děti bývají menší a těhotenství je rizikovější než u jednovětých gravidity. Dlouhodobé sledování a koordinace péče mezi gynekology, perinatology a neonatology je klíčová pro minimalizaci komplikací a zajištění co nejlepšího výsledku pro matku i děti.
Příběhy o porodu Plánovaný císařský řez s dvojčaty | Rodiče
Praktické poznámky z klinické praxe zahrnují uvedení do práce perinatálních center, pravidelné ultrazvukové kontroly, sledování srdečního tepu plodů a zvažování opatření jako epidurální analgezie, oxytocinové infuze a případné vyvolání porodu podle individuálního stavu ženy a plodů.