Zbytečně mnoho dětí se po celém světě rodí příliš malých anebo moc brzy, upozorňuje série odborných článků, které vyšly v časopise The Lancet. Přišly současně s návrhem na deset opatření, která by mohla levně a přitom účinně zachránit milion dětských životů ročně. Dětská úmrtnost za posledních sto let po celém světě dramaticky poklesla a klesala i od začátku 21. století. Celosvětová úmrtnost dětí mladších pěti let klesla od začátku století o polovinu, úmrtnost starších dětí a mládeže klesla o 36 procent a míra mrtvorozenosti se snížila o 35 procent. Přesto stále umírá příliš mnoho dětí při porodu, při nedobrovolném potrácení plodu nebo krátce po porodu. Smrt dítěte je výjimečně ničivá pro celou rodinu a následky této bolestné události navíc přetrvávají celé roky.
Mezinárodní vědecká skupina teď v odborném časopise Lancet představila několik opatření, která by mohla levně a přitom účinně spoustu dětských životů zachránit. Největší problém s dětskou úmrtností mají země s nízkými a středními příjmy - a právě jich se nová opatření týkají. V těchto 81 státech by uplatnění pravidel mohlo podle Lancetu zabránit ročně přibližně 566 tisícům porodů dětí, které se narodí již mrtvé. Navíc by se podařilo předejít 5,2 milionu předčasným porodům, při nichž dítě přichází na svět s rizikově nízkou hmotností. To by mělo pozitivní dopad i na dlouhodobé zdraví těchto lidí a také by to pomohlo ekonomicky. Třetím pozitivním dopadem by bylo zabránění 476 tisícům úmrtí dětí ve věku do jednoho roku.
Deset kroků pro záchranu dětí
- vícenásobné doplňky mikronutrientů
- vyvážené bílkovinné energetické doplňky
- aspirin
- léčba syfilis
- světa pro odvykání kouření
- prevence malárie v těhotenství
- léčba asymptomatické bakteriurie
- progesteron podávaný vaginálně
Dvě další mají snížit komplikace předčasných porodů: předporodní kortikosteroidy a odložené zavinování pupečníku o několik minut. Autoři studie odhadují, že náklady na zavedení těchto intervencí by do roku 2030 přišly na 1,1 miliardy dolarů.
Nejzranitelnější etapa života a regionální rozdíly
Plody v mateřském těle i děti krátce po narození jsou extrémně citlivé na nepříznivé vnější vlivy. WHO uvádí, že ze 135 milionů živě narozených dětí v roce 2020 asi každé čtvrté narodilo předčasně nebo s nízkou porodní hmotností, což představuje 35,3 milionů dětí s potenciálními zdravotními komplikacemi. Většina těchto dětí se rodí ve všech regionech, ale nejvyšší počet připadá na subsaharskou Afriku a jižní Asii.
Ve vyspělých zemích zůstává riziko mateřské úmrtnosti nízké, ale v zemích s nižšími příjmy se úmrtí matek zhoršují hlavně kvůli kardiovaskulárním onemocněním, komplikacím během těhotenství a rizikům spojeným s hypertenzí. Zdaleka nejvyšší riziko zůstává u dětí a matek v subsaharské Africe a v jižní Asii. V ČR jsou úmrtí žen v těhotenství, při porodu či šestinedělí velmi vzácná a perinatální mortalita klesá; současně se upozorňuje na stárnutí populačního pohlaví rodiček a související rizika.
Co znamená mateřská mortalita a jak se počítá?
Mateřská mortalita (maternal mortality rate) je definována jako celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a do 42. dne šestinedělí na 100 000 živě narozených dětí. Přímá mateřská mortalita zahrnuje úmrtí v důsledku komplikací přímo souvisejících s těhotenstvím, porodem nebo šestinedělím. V posledních letech se v některých regionech zvyšuje podíl embolických příčin a tlak na zvládání krvácení.
Hlavními rizikovémi faktory zůstávají nízký věk rodiček, sociální a ekonomická nerovnost, stejně jako dostupnost kvalitní prenatální péče a rychlá reakce na akutní stavy během porodu. V České republice je situace stabilní s nízkou perinatální mortalitou, avšak roste počet starších rodiček, což vyžaduje vyšší odbornost a zodpovědný management během těhotenství.
Specifika modelů péče a systémové faktory
V České republice existují centra perinatální péče a specializované porodnice, které zabezpečují vysokou kvalitu péče. Diskutuje se o koncepci porodních domů a centrování porodnictví mimo nemocnice; v současnosti však vláda preferuje centra porodní asistence v rámci nemocnic, aby bylo zajištěno okamžité lékařské zasáhnutí při komplikacích.
Významným tématem je prevence předčasných porodů a predikce rizikových těhotenství. Spolupráce gynekologicko-porodnických klinik s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR a s ministerstvem práce a sociálních věcí vede k rozvoji screeningových programů a cílené péči pro ženy s vysokým rizikem.
Embolie a DIC: akutní a intenzivní terapie
Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) vyžaduje týmovou léčbu zahrnující hematologa, anesteziologa a internistu. Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu a udržet hemostázu. Při akutní DIC se podává mražená plazma a erymasy, a doplňuje se fibrinogen. Prevence DIC zahrnuje primární a sekundární opatření a vedení porodu závisí na stavu plodu a rozsahu odloučení placenty.
U krvácení po porodu je klíčová rychlá akce, včetně možné rychlé přepravy do specializovaného centra. Před porodem se doporučuje profylaktická heparinizace a AT III u vybraných pacientek.
Domácí porody a jejich rizika v České republice
Domácí porody představují z hlediska českých porodníků riziko pro matku, ačkoli některé hlasy volají po větší volnosti pro porodní domy. Nedostatek registrovaných dat a absence centrální registrace komplikací u domácích porodů komplikuje hodnocení rizik. Odborné komunity se shodují na nepodporování domácích porodů mimo specializované a bezpečné prostředí nemocnic, protože záchrana novorozence a maminky v případě komplikací vyžaduje rychlý a koordinovaný postup.
V roce 2018 se objevily projekty, které zvažují vznik porodních center s asistencí porodních asistentek, avšak legislativní a organizační rámec pro domácí porod zůstává nadále složitý.
Průběh porodu, prognózy a prevence rizik
Často se diskutuje predikce předčasného porodu a význam screeningových programů pro ženy s vysokým rizikem. Čím dříve se dítě narodí před plánovaným termínem, tím vyšší je riziko respiračních a jiných komplikací. I přes pokroky v porodnictví frekvence předčasných porodů zůstává vysoká, a vyžaduje kontinuální sledování a zdokonalování systémů péče.
