Asistovaná reprodukce představuje soubor moderních léčebných metod, které pomáhají párům překonat problémy s neplodností. Ačkoliv jsou tyto metody obecně považovány za bezpečné a účinné, jako každý lékařský zákrok s sebou nesou určitá rizika a možné vedlejší účinky. IVF je komplexní lékařský postup, který, jako každá lékařská intervence, nese určitá rizika.
Proč dříve lékaři zaváděli více embryí
V počátcích metody asistované reprodukce byla vícečetná těhotenství považována jako nezbytná daň za nízkou úspěšnost těchto postupů. Dříve totiž lékaři kvůli zvýšení šancí na otěhotnění po IVF zaváděli do dělohy ženy více embryí současně. Do roku 2010 se při léčbě IVF hojně praktikoval transfer více než jednoho embrya. To obvykle vedlo k vícečetným porodům (30 až 35 % případů), z nichž 30 % byla dvojčata a 5 % trojčata.
Nebylo výjimkou, že se přenášelo i šest embryí najednou. Později se z této praxe začalo upouštět, a to i v důsledku legislativních a odborných doporučení. V roce 2012 byl dokonce přijat v ČR zákon, který upravuje podmínky pro umělé oplodnění.
Současné přístupy a trendy
S vývojem nových metod a technologií jsme toho dosáhli a od roku 2015 zavádíme výlučně jedno embryo. Transferovat pouze jedno embryo bylo cílem naší kliniky už od jejího založení v roce 1999, nebylo však zpočátku snadné tento krok plně prosadit. Nejnovější techniky, jako například kultivace embryí do stadia blastocysty (cca pátý den vývoje), zvyšují úspěšnost přenosu. Snižují tak rizika vícečetného těhotenství díky zavedení menšího počtu oplodněných vajíček.
V současnosti se lékaři většiny evropských zemí kloní k transferu pouze jednoho, maximálně dvou embryí, tak aby se minimalizovalo riziko vzniku dvojčat či trojčat. Zavádění pouze 1 embrya je doporučováno mezinárodními odbornými společnostmi. A je i v souladu s doporučením výboru Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS).
Jak se rozhoduje o počtu přenesených embryí
Počet přenášených embryí se postupně vyvíjel v závislosti na tom, jak se zdokonalovaly techniky asistované reprodukce a přibývalo informací o možných výhodách a rizicích. Počet přenášených embryí při umělém oplodnění je vždy výsledkem dohody lékaře a pacientky a posuzuje se individuálně.
Důležitým faktorem, kterým se lékaři při svém doporučení budou řídit, je věk nastávající matky. Obvykle jsou ženy na základě věku děleny do tří kategorií, a to na ženy do 37 let, ženy ve věku 37 až 39 let a ženy starší než 40 let. Mezi další parametry, které odborníci zohledňují, patří informace o tom, zda se jedná o první cyklus IVF nebo zda pacientka už absolvovala neúspěšný embryotransfer. Dále bude brán zřetel i na kvalitu embryí, která budou přenášena.
Obecně lze říci, že kvalita embryí klesá s rostoucím věkem ženy. Statistiky ukazují, že pravděpodobnost úspěšného otěhotnění je přibližně stejná v případě, pokud budou zavedena dvě embrya najednou, jako v případě, kdy budou tato dvě embrya zavedena postupně. Proto je v současné době trendem zavádění jednoho, nejkvalitnějšího embrya.
Zdravotní rizika vícečetného těhotenství
Čím více embryí je přeneseno do dělohy, tím vyšší je riziko vícečetného těhotenství a souvisejících komplikací. Dvojčátka jsou sice dvojitá radost, vícečetná těhotenství však souvisejí s mnoha zdravotními komplikacemi. A to nejen pro matku, ale hlavně pro děti samotné.
- vyšší riziko potratu;
- předčasný porod - zhruba 60% dvojčat se rodí před termínem, průměrně ve 35. týdnu;
- novorozenci s nízkou porodní hmotností a s častějšími problémy s dýcháním a dalšími životně důležitými orgány, obzvláště plícemi;
- vyšší výskyt diabetu u matky, preeklampsie a zvýšená pravděpodobnost operačního porodu (cesarean);
- statisticky vyšší procento výskytu vývojových vad u dětí z dvojčat;
- u žen s jizvou na děloze po předchozí operaci je v případě vícečetného těhotenství vyšší riziko prasknutí dělohy a život ohrožujícího krvácení.
Porod je navíc zpravidla veden císařským řezem. Kromě zvýšeného rizika potratů bývají vícerčátka menší a rodí se předčasně. Mohou mít také problémy například se zrakem nebo dýcháním.
Statistika a současné výsledky
Do roku 2010 byla vícečetná gravidity častá. Dnes je průměrné procento vícečetných porodů pouze 4 % a trojčata se téměř nerodí. Důvodem je fakt, že při každé IVF léčbě transferujeme pouze jedno embryo.
V mnoha centrech je průměrný počet přenesených embryí blízký jedné (např. průměrný počet přenesených embryí je v některých centrech kolem 1,05-1,11 na transfer). Zavádění 2 embryí přistupují některá centra výjimečně - například u opakovaných neúspěchů nebo u starších pacientek.
Specifické indikace pro transfer dvou embryí
Transfer 2 embryí bych si rezervoval pro IVF samoplátkyně po opakovaných neúspěších, pokud to gynekologické podmínky dovolí, dále ženy s vlastními vajíčky s věkem nad 39 let. V případě opakovaných neúspěšných embryotransferů přistupujeme i k transferu 2 embryí (pokud k tomu není jednoznačná kontraindikace) za účelem zvýšení úspěšnosti.
Kontraindikací transferů 2 embryí jsou: stavy po operací na děloze (císařský řez, odstranění myomů apod.), závažné interní onemocnění ženy, vyšší věk ženy. Transfer dvou embryí není vhodné provádět na přání léčeného páru, neboť nedovede zpravidla vyhodnotit předem všechna rizika.
Praktické aspekty a informovaný souhlas
Počet přenášených embryí by měl být vždy výsledkem porady mezi lékařem, embryologem a párem. U klientky jsou zdůrazněna rizika, která vícenásobný transfer nese, jako je vícečetné těhotenství a rizikový porod. Teprve po individuálním posouzení každého případu lze rozhodnout, co je pro danou klientku nejlepší.
V některých centrech je možné na přání páru přistoupit k transferu dvou embryí i po podrobném vysvětlení všech rizik. Nicméně pokud pár i po vysvětlení všech rizik a případných důsledků na zavedení dvou embryí trvá, lze se dohodnout i na tom.
Jak funguje oplodnění in vitro (IVF)? Podrobné vysvětlení
Další faktory ovlivňující riziko vícečetného těhotenství
Šance na vícečetné porody je obvykle vyšší u intrauterinní inseminace. Toto vyšší číslo je způsobeno použitím léků stimulujících ovulaci. Superovulace, která nastává po hormonální stimulaci podporující dozrání většího množství vajíček, může způsobit častější vícečetné porody, jejichž šance se zvyšuje z 8 na 20 %.
Při IVF se běžně používají injekční hormonální léky (gonadotropiny) pro stimulaci vaječníků. Je důležité poznamenat, že starší studie naznačovaly možnou souvislost mezi užíváním léků na podporu plodnosti a rakovinou vaječníků. Výzkum dlouhodobých následků asistované reprodukce stále pokračuje.
Monozygotní vs. dizygotní vícečetná těhotenství
Abychom správně vysvětlili mechanismus IVF s embryi, musíme nejdříve definovat dva důležité pojmy: Monozygotní (jednovaječná) dvojčata pocházejí ze stejného vajíčka a embryo se rozdělí těsně před uhnízděním v děloze. Dizygotní (dvojvaječná) dvojčata pocházejí ze dvou oplozených embryí, každé ze dvou oplozených vajíček.
I když se dnes transferuje pouze jedno embryo, neznamená to, že se nemůže narodit více dětí. Stejně jako při oplodnění přirozenou cestou se i u IVF embryo může rozdělit. K tomuto dělení však dochází až po oplození, zpravidla po třech až sedmi dnech.
Na ultrazvuku lze dvě srdeční akce pozorovat už v prvním trimestru - mezi 6. a 8. týdnem. Nejdříve tedy 25 až 30 dní po oplodnění vajíčka. Přesnější informace je možné poskytnout až na začátku druhého trimestru, tedy zhruba ve 12. až 14. týdnu těhotenství, protože se může stát, že se jedno embryo přestane vyvíjet.
Laboratorní pokrok a mrazení embryí
Cílem stimulovaných cyklů asistované reprodukce je podpořit vývoj většího množství vajíček (v běžném cyklu dozrává pouze jedno). Díky jejich odběru je následně možné získat více životaschopných embryí a pro přenos do těla ženy vybrat pouze jedno či dvě, které nejlépe prosperují. Počet přenášených embryí se postupně vyvíjel v závislosti na tom, jak se zdokonalovaly techniky asistované reprodukce a přibývalo informací o možných výhodách a rizicích.
Dříve se transferovalo více embryí z obavy, že mrazení embryí může snížit výrazně jejich kvalitu. My dnes umíme mrazit embrya metodou zvanou vitrifikace a ta je natolik šetrná, že Vaši šanci na otěhotnění nesnižuje. S pokrokem laboratorních metod došlo k rozšíření transferu jediného embrya bez snížení úspěšnosti léčby.
Kdy může být transfer dvou embryí zvažován
Transfer 2 embryí je možný u pacientek, které neprodělaly operaci dělohy a nemají žádné další onemocnění, u kterého není vícečetné těhotenství vhodné (cukrovka, vyšší krevní tlak…). Transfer 2 embryí přistupujeme ve většině případů pouze na žádost pacientky, např. po několika neúspěšných embryotransferech a vždy po zhodnocení jejího zdravotního stavu reprodukčním lékařem.
Ve světě jsou země, které přenášejí striktně a vždy pouze jedno embrya již 15 let (Švédsko), země, které stále přenášejí u 25 % cyklů dvě embrya (USA) a státy, kde přenášejí vcelku běžně i 3 a více embryí - některé arabské země. Rozdíly souvisejí s legislativou, doporučeními odborných společností a také s ekonomickými faktory.
Tabulka: Faktory rozhodující o počtu přenesených embryí
| Faktor | Vliv na rozhodnutí |
|---|---|
| Věk ženy | Rozhodující; vyšší věk vede častěji k doporučení 2 embryí |
| Kvalita embryí | Vysoká kvalita podporuje transfer jednoho embrya |
| Předchozí neúspěšné cykly | Může vést ke zvážení 2 embryí |
| Gynekologický stav (jizvy, operace) | Kontraindikace k vícečetnému transferu |
| Pacientčina preference | Vždy po vysvětlení rizik může ovlivnit rozhodnutí |
Co si odnést
Mnoho lidí má umělé oplodnění spojené s nárůstem počtu dvojčat. Když se někomu před pár lety narodila dvojčata, mnozí pojali podezření, že příčinou je asistovaná reprodukce. A mohli mít pravdu. Dnes však centra asistované reprodukce nabízejí vyšší šanci na otěhotnění, než by měla v jednom cyklu mladá, zdravá, sexuálně aktivní žena, a dokážou to i při transferu pouze jednoho embrya.
Většina těchto rizik je vzácná nebo mírná a výhody asistované reprodukce pro mnoho párů převažují nad potenciálními riziky. Vzhledem k poklesu plodnosti spojené s věkem je vícečetné těhotenství při transferu více embryí pravděpodobnější u mladších žen. Důležité je, aby o počtu embryí použitých k transferu vždy rozhodl léčený pár po poradě s lékařem.