Většina rodičů očekává narození dítěte v termínu a doufá v jeho plné zdraví. Pouze malá část rodičů má předem informace o možnosti předčasného porodu. Narození dítěte před termínem je pro mnoho rodičů šokem, se kterým se musí postupně vyrovnat. Tato zkušenost často předchází dalším náročným situacím. Není proto překvapivé, že rodiče předčasně narozených dětí se potýkají s depresivními epizodami, úzkostnými poruchami, akutní stresovou poruchou, posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) a rodičovským stresem. Někteří z nich však zároveň zažívají i významný posttraumatický růst.
Tato článek se zabývá tím, co obnáší být rodičem předčasně narozeného dítěte, jaké specifické obtíže potkávají tyto rodiče v České republice a kam se mohou obrátit pro radu a pomoc.
Psychická zátěž rodičů předčasně narozených dětí
Psychika rodičů předčasně narozeného dítěte čelí značnému náporu již od samého počátku. Předčasný porod je pro většinu rodičů nečekanou událostí, na kterou nejsou připraveni. Často se stává, že porod začne v době, kdy rodiče nemají připravené věci do porodnice, matka je ještě v pracovním procesu nebo se nachází mimo své obvyklé bydliště a mimo dosah preferované porodnice. Další komplikací může být situace, kdy porodnice, kam matka s komplikacemi zamíří, nedisponuje neonatologickým oddělením nebo není vybavena pro péči o takto brzy narozené děti.
Výzkumy potvrzují silný dopad předčasného porodu na psychické zdraví rodičů. Studie z University of Oklahoma Health Sciences Center z roku 2014 poukazují na široký rozptyl výskytu poporodní deprese u matek, pohybující se mezi 20 % až 52,3 %. Profesorka Araine Thaise Frello Roque z Universidade Federal de Santa Catarina se v roce 2017 věnovala výskytu psychických onemocnění u rodičů předčasně narozených dětí a zjistila, že tyto obtíže jsou srovnatelně zastoupeny u matek i otců. Jedna ze studií například uvádí výskyt deprese u 30,8 % otců a 35 % matek, a úzkostných poruch u 20 % otců a 24 % matek. V případech, kdy dítě strávilo delší dobu na novorozenecké jednotce intenzivní péče (JIP), některé studie zaznamenaly až 70% výskyt poporodní deprese u matek. Z těchto zjištění vyplývá nutnost začlenit psychologickou a psychiatrickou péči o rodiče do standardní péče o předčasně narozené děti na JIP.
Některé české porodnice nabízejí psychologickou péči, avšak často je dostupná pouze pro matky a ne vždy systematicky.
První šoky a realita hospitalizace
Během hospitalizace dítěte v nemocnici rodiče předčasně narozených dětí často zažívají několik šoků. První šok přichází s uvědoměním si samotného předčasného porodu. V závislosti na týdnu těhotenství, kdy k porodu došlo, následuje další šok z malých rozměrů narozeného dítěte. Ne vždy je možné, aby byli oba rodiče u porodu, a ne vždy matka stihne své dítě po porodu vidět.
Předčasně narozené miminko vyžaduje především dechovou podporu a udržení tělesného tepla, proto je často ihned po porodu převezeno z porodního sálu na neonatologické oddělení. Toto oddělení nemusí být vždy ve stejné budově, kde je hospitalizována matka. V některých případech je nutný akutní císařský řez.
První setkání a potřeba informací
Dalším významným šokem pro rodiče je první setkání s miminkem. To je často umístěno v inkubátoru, napojeno na přístroje pro dechovou podporu, infuze a EKG. U některých dětí se může vyskytnout novorozenecká žloutenka, která je u předčasně narozených dětí častější. V obou případech je pro rodiče klíčové mít k dispozici dostatek srozumitelných informací o zdravotním stavu dítěte a prognóze jeho vývoje, stejně jako kvalitní psychoterapeutickou podporu, která pomáhá zvládat riziko vzniku poporodní deprese a úzkostí.
Psychický stav během čekání na porod
Psychický stav žen, které rodí předčasně v českých porodnicích, může být negativně ovlivněn již samotným čekáním na porod. V anketách mezi rodiči předčasně narozených dětí mnoho žen popisuje, že během čekání na porod byly na pokojích s matkami, které rodily v termínu. Zvláště psychicky bolestivé pro ně bylo slyšet z porodního sálu nadšené gratulace zdravotníků a rodinných příslušníků k narození zdravého miminka.
Lékaři potvrzují, že tato situace není neobvyklá, a někdy mohou být vedle žen rodících v termínu umístěny i ženy čekající na potrat nebo umělé přerušení těhotenství, případně ženy s onkogynekologickým onemocněním. Důvodem těchto situací bývá často nedostatečná kapacita porodnic. Některé problémy v českých porodnicích, včetně těch, které způsobují psychická porodní traumata, jsou spojeny s podfinancováním nemocnic. To se projevuje například v nevyhovujícím stavu budov nebo nedostatku vybavení.
Právní aspekty a práva rodičů
Zákaz styku s dítětem během jeho hospitalizace v nemocnici je považován za hrubé porušení mezinárodního i národního práva a zásah do práv rodičů i dítěte. Mezinárodní pakt o občanských a politických právech a Úmluva o právech dítěte stanoví právo na ochranu před svévolným zasahováním do soukromého života a rodiny a zdůrazňují, že zájem dítěte musí být předním hlediskem. V českém právu jsou tato práva zakotvena v Listině základních práv a svobod a v Zákoně o zdravotních službách, který zajišťuje právo dítěte na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce.
Organizace EFCNI (European Foundation for the Care of Newborn Infants) deklaruje, že neomezené návštěvní hodiny na jednotkách intenzivní péče pro novorozence jsou mezinárodním standardem. Bohužel v České republice tato praxe neplatí vždy. Mnoho rodičů hlásí omezení kontaktu s dítětem, a to i po propuštění matky z nemocnice. Tyto postupy, údajně způsobené nedostatkem personálu, mohou být pro rodiče traumatizující a vyžadují následné psychoterapeutické zpracování.
Propuštění z nemocnice a sebepéče
Propuštění z porodnice je klíčovým momentem pro rodiče předčasně narozeného dítěte. V americkém programu COPE for Hope je situaci po propuštění z nemocnice věnována polovina programu. Odborné publikace a zdroje pro rodiče zdůrazňují důležitost sebepéče rodičů v tomto období. Zatímco v nemocnici byl k dispozici tým zkušených zdravotníků, doma jsou rodiče na péči sami.
Je důležité rezignovat na snahu o dokonalost a uvědomit si, že stabilizované dítě potřebuje „jen“ dostatečně dobré rodiče. Velmi prospěšná je jakákoliv praktická pomoc, zejména s péčí o miminko během noci. Mnoho rodičů předčasně narozených dětí čeká také nestandardně velké množství lékařských prohlídek a terapií, které mohou být časově i lokálně náročné.
Zvládání situace s již existujícími sourozenci
Pro rodiny s již staršími dětmi je situace s předčasně narozeným miminkem obzvláště náročná. Starší děti mohly svou matku dlouho nevidět a mohou být na novorozence naštvané, i když se na něj dříve těšily. Rodiče, kteří neobdrželi včasnou psychoterapeutickou pomoc, nemusí mít dostatek sil na péči o starší děti a kompenzaci nedostatku pozornosti.
Je důležité věnovat pozornost přípravě starších dětí na příchod sourozence, řešení případných sporů mezi sourozenci a věnovat dostatek péče jejich pocitům. V případě potřeby je vhodné obrátit se na dětského či rodinného terapeuta. Rodiče, pro které je předčasně narozené dítě druhým dítětem, navíc čelí adaptaci na zvládání péče o více dětí.
Posttraumatický růst
Část rodičů předčasně narozených dětí, po překonání nejhoršího počátečního období, odchází z této zkušenosti posílena. Někteří nacházejí vnitřní sílu pro sebe, jiní pro partnerský vztah, a další posilují své rodičovské sebevědomí. Zda rodiče zažijí posttraumatický růst, závisí na jejich odolnosti (resilienci) a na kvalitě péče a podpory, které se jim dostane.
Americký program COPE for Hope cílí na podporu posttraumatického růstu tím, že rodičům poskytuje informace a nástroje pro podporu vývoje jejich miminka a jeho dřívější propuštění z nemocnice. V českých podmínkách mohou podobnou roli sehrát odborné publikace a webináře od organizace EFCNI a materiály české neziskové organizace Nedoklubko.
Vojtova metoda a psychika dítěte
Na Vojtovu metodu často rodiče dostávají dotazy týkající se obav z možného ubližování dítěti, protože během cvičení pláče nebo jeví známky bolesti. Ačkoliv neexistují studie přímo zkoumající psychické dopady Vojtovy metody na děti, lze se opřít o obecná psychologická zjištění. Koncept „Positivity Ratio“ profesorky Barbary Lee Frederickson naznačuje, že pro zdravé vztahy je důležitý poměr pozitivních interakcí k negativním. V případě cvičení Vojtovy metody by mohl být účinný koncept doplnění nepříjemných fyzických interakcí dostatkem pozitivních.
Oboustranně schválený tělesný kontakt vede k produkci oxytocinu, hormonu podporujícího sociální pouta. Ačkoliv neexistuje přímý výzkum potvrzující či vyvracející vliv těchto aktivit na psychiku, je důležité hledat rovnováhu.
Podpora organizací a prevence
Nezisková organizace Nedoklubko podporuje rodiče předčasně narozených dětí přímo v porodnicích a poskytuje jim tzv. „Léčivý balíček“ s relevantními informacemi. Vydala například publikaci „Když přichází na svět miminka do dlaně“ a podporuje neonatologická oddělení.
Raná péče Diakonie nabízí podporu rodičům dětí s postižením nebo vývojovými riziky, což se často týká i dříve narozených dětí. Pomáhá rodinám nacházet vnitřní zdroje pro výchovu dítěte v přirozeném prostředí.
European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI) je významná evropská organizace pomáhající rodinám s předčasně narozenými dětmi.
Statistiky a výzkum předčasných porodů
Předčasně narozené děti představují v posledních letech přibližně 7 % všech novorozenců v České republice. Tato skupina, definovaná porodní hmotností pod 2500 g, se každoročně rozrůstá o přibližně 7500 dětí. Zvláště skupina těžce nezralých dětí (porodní hmotnost pod 1500 g) je ohrožena nejen chronickým postižením orgánů, ale i vyšším rizikem rozvoje duševních onemocnění a neurovývojových poruch.
Zvýšený výskyt neuropsychických odchylek se projevuje například oslabením zrakového vnímání, pozornosti, dyspraxií, sníženou schopností plánování a organizace. Charakteristická je horší pracovní paměť, snížená kontrola chování a obtížnější komunikace. Předchozí projekty prokázaly známky duševního onemocnění či závažné neurovývojové odchylky až u 20 % těchto dětí, včetně depresí, úzkostných poruch, ADHD, pervazivních poruch (poruchy autistického spektra) a poruch chování.
Tyto vývojové odlišnosti mohou vést k odkladu školní docházky a potřebě speciálního pedagogického přístupu. Výzkumný tým MUDr. Daniely Markové z 1. LF UK a VFN v Praze se zaměřil na výskyt psychiatrických poruch u dětí školního věku, které se často projeví až později. Zásadním výstupem je potvrzení celosvětového doporučení sledovat tuto „rizikovou populaci“ po celý dětský věk, nikoliv pouze do 2 let.
Animace porodu
Psychiatrické poruchy a neurovývojové odchylky
Děti narozené s porodní váhou pod 1500 gramů jsou nejvíce ohroženy rozvojem duševních onemocnění a neurovývojových odchylek. Mezi projevy patří oslabené zrakové vnímání, selektivní pozornost, dyspraxie, snížená schopnost plánování a organizace, horší pracovní paměť a obtížnější sociální začlenění. Výzkum ukázal, že až u 20 % těchto dětí se vyskytují deprese, úzkostné stavy, ADHD, poruchy autistického spektra a poruchy chování.
Tyto odlišnosti mohou vést k odkladu školní docházky, potřebě speciálního pedagogického přístupu, psychoterapie či dlouhodobé psychiatrické léčby. Výzkumný tým sledoval skupinu 110 dětí ve věku 10-14 let, u kterých byla u více než třetiny diagnostikována psychiatrická porucha.
Předčasné porody a duševní zdraví matek
Celosvětově přibývá předčasných porodů. V České republice se ročně narodí 7 až 8 tisíc dětí před termínem. Studie publikované v časopise Lancet Psychiatry poukazují na souvislost mezi závažností psychických obtíží matek a nepříznivými výsledky porodu. Ženy s psychickými problémy mají vyšší riziko předčasného porodu, porodu menšího dítěte a také vyšší riziko úmrtí novorozence.
Lékaři by se měli těhotných žen dotazovat na jejich psychické zdraví, aby mohli včas odhalit varovné signály a předejít tak rizikům. Duševní onemocnění může ovlivňovat stresový systém, zvyšovat pravděpodobnost kouření, zneužívání návykových látek či expozice dalším stresovým faktorům.
Prevalence a rizikové faktory duševních poruch
Mezi nejčastější duševní poruchy v perinatálním období patří poporodní deprese (PPD) a úzkostná porucha (AD). Prevalence PPD po předčasném porodu se udává mezi 28-46,7 %. Riziko rozvoje depresivních symptomů může být až 18násobně vyšší oproti kontrolní skupině.
Nejrizikovějšími faktory jsou prekoncepční duševní onemocnění a nízká sociální podpora. PPD je potvrzenou příčinou zhoršení mateřských a rodičovských schopností a vyžaduje včasnou intervenci. Předčasně narozené děti jsou navíc zranitelnější vůči depresivnímu a úzkostnému chování rodičů.
Úzkostné poruchy a posttraumatická stresová porucha
Úzkostné poruchy v perinatálním období zahrnují generalizovanou úzkostnou poruchu, panickou poruchu a obsedantně kompulzivní poruchu. Postnatální prevalence úzkostných poruch do 6 měsíců po porodu je přibližně 9,9 %. Krátce po předčasném porodu může úzkosti pociťovat až 55 % matek, přičemž tento trend v čase klesá, ale zůstává vyšší než u běžné populace.
Předčasný porod je traumatickou událostí, která může vést k akutní stresové poruše s projevy nespavosti, zvýšené vzrušivosti a vracejícími se vzpomínkami. Pokud tyto symptomy přetrvávají déle než měsíc, mohou splňovat kritéria pro posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD). Statisticky je riziko ASD a PTSD po předčasném porodu výrazně vyšší.
Diagnostika a léčba
Pro aktivní vyhledávání duševních onemocnění se doporučuje screening pomocí dotazníků, jako je Edinburská škála poporodní deprese (EPDS). Při pozitivních výsledcích následuje klinické psychiatrické vyšetření. EPDS v české verzi s cut-off skóre ≥ 11 dosahuje dobré senzitivity a specificity pro detekci těžké depresivní poruchy.
Strategii léčby určuje psychiatr nebo psycholog. Nejčastějším přístupem je kognitivně behaviorální psychoterapie (KBT), někdy v kombinaci s farmakoterapií. Při kojení je doporučován sertralin, zatímco citalopram a fluoxetin se ve vyšší míře přestupují do mateřského mléka.
V České republice chybí vysoce individualizovaná centra lůžkové psychiatrické péče typu Mother Baby Units (MBUs), kde by matky mohly být hospitalizovány spolu s dětmi vyžadujícími intenzivní péči a zároveň podstupovat psychiatrickou léčbu. Separace matky a dítěte může zhoršovat průběh onemocnění.
Multidisciplinární spolupráce a prevence
Je nezbytná multidisciplinární spolupráce mezi porodníky, neonatology a porodními asistentkami, aby v případě potřeby předali kontakt na odbornou psychologickou a psychiatrickou pomoc. Výzkumné studie a metaanalýzy potvrzují vysokou prevalenci poporodní deprese a úzkosti s vrcholem v prvním měsíci po porodu.
Dlouhodobá péče o duševní zdraví předčasně narozených dětí je klíčová. Včasný záchyt možných odchylek a brzká intervence pomáhají zmírnit negativní dopady v budoucím životě dítěte i jeho rodiny. Studie potvrzují, že sledování předčasně narozených dětí by mělo probíhat po celý dětský věk až do adolescence.