Úvod do struktury anamnézy
V ordinaci praktického lékaře je vhodné mít ucelenou strukturu anamnézy. Umožňuje to nejen uložení textu ve formě šablony, čímž se ušetří mnoho času při psaní, ale také napomáhá rychlé orientaci v informacích o pacientovi. Akademické dělení anamnézy se zkratkami jako AA (alergologická anamnéza), EA (epidemiologická anamnéza) či GA (gynekologická anamnéza) může zhoršovat pochopitelnost pro pacienty.
Z hlediska forenzního bychom měli uvést všechny informace, které od pacienta zjišťujeme, protože způsob sběru jednotlivých částí anamnézy není standardizován a může se lišit lékař od lékaře. Například pacientky často zapomínají při dotazu na léky zmínit antikoncepci, stejně tak pacient nemusí při dotazu na kávu zmínit konzumaci energetických nápojů.
Pouhé uvedení "AA: 0" nevypovídá o tom, zda jsme se pacienta ptali na problémy s jídlem. Vhodnější je proto psát "Alergie/potravinové intolerance: 0". Podobně "EA: 0" nevypovídá o tom, na co konkrétně jsme se pacienta ptali. Vzhledem k častému cestování do tropických oblastí je lepší zápis s informacemi o navštívených zemích.
Dobře vedená anamnéza během preventivních prohlídek šetří čas, například při odesílání pacienta na jiná pracoviště, při poskytování výpisu z dokumentace pro registraci u jiného lékaře nebo při komunikaci se sociální správou, která anamnézu většinou vyžaduje.
Specifické informace v pediatrické anamnéze
Pokud bylo dítě odesláno například na ultrazvukové vyšetření břicha, nebo byly odebrány specializované testy (např. hormony štítné žlázy, sérologie celiakie, protilátky proti infekčním nemocem), je vhodné mít tyto informace s datem odběru uvedeny. Pokud byly provedeny během hospitalizace nebo u specialisty, je rovněž vhodné to doplnit. V případě, že bude dítě odesláno na specializované vyšetření, je možné předejít zbytečným opakovaným vyšetřením.
Rodinná anamnéza
Je důležité vědět, kdo se o dítě stará, případně zmínit jméno a datum narození pěstounů nebo osob, jimž bylo dítě svěřeno do péče. Zde pátráme například po cystické fibróze nebo arytmických syndromech. Pokud se v rodině takové onemocnění vyskytuje, měli bychom dospívající a jejich rodiče upozornit na možnosti genetického vyšetření a prekoncepční péče.
Osobní anamnéza
Životní prostředí
Dítě žije s rodiči ve společné domácnosti/odděleně (byt/rodinný dům/farma) - doma bez problémů.
Návyky a životní styl
Energetické nápoje jsou dnes velmi rozšířené a mohou například zvyšovat riziko vzniku arytmie, případně ovlivňovat výběr léků používaných k ukončení arytmie. Je vhodné se ptát na množství konzumované za týden.
Veškeré aktivity, které dítě dělá, jsou důležité. Vhodné je je doplňovat při každé preventivní prohlídce, vzhledem k šíření tropických chorob a častým rekreačním pobytům v Africe.
Porodní anamnéza
Narozen/a v:
Psychomotorický vývoj v normě, kojen/a
Screeningy
Screeningy: otoakustické emise, katarakta, UZ ledvin, UZ a vyšetření kyčlí, metabolické vady, SMA (spinální muskulární atrofie), SCID (těžká kombinovaná imunodeficience), CCHD (kritické vrozené srdeční vady). Je vhodné zmínit, které vrozené vady (VVV) byly testovány, dochází ke změnám v doporučeních.
Očkování
Očkování: TBC - neindikováno, Dle kalendáře.
Farmakologická anamnéza
Vhodné je uvádět všechna předepsaná antibiotika, s výhodou i hladinu CRP při onemocnění.
Alergie a intolerance
Pacienti často nemusí udávat nesnášenlivost laktózy jako alergii.
Užívané látky
Časté je dnes užívání kratomu, nebo jiných anabolik a steroidů.
Konzultace se specialisty
V anamnéze je vhodné uvádět kontakty na specialisty, se kterými pacient spolupracuje:
- Alergologie - MUDr.
- Dermatologie - MUDr.
- Endokrinologie - MUDr.
- Gastroenterologie - MUDr.
- Genetika - MUDr.
- Hematologie - MUDr.
- Imunologie - MUDr.
- Metabolické vady - MUDr.
- Neurologie - MUDr.
- Oční - MUDr.
- ORL - MUDr.
- Ortopedie - MUDr.
- Pneumologie - MUDr.
- Psychiatrie - MUDr.
- Psychologie - Mgr.
- Revmatologie - MUDr.
- Urologie - MUDr.
- Logopedie - Mgr.
Specifika pojmenování dvojčat
V souvislosti s porodem dvojčat stejného pohlaví se objevuje otázka určení jmen. V porodnici se obvykle zapíší obě jména, například Josef a Jan. Otázkou zůstává, jak lékaři nebo sestry určí, který z chlapců bude Jan a který Josef. Může to být určeno náhodně, nebo na základě pořadí narození (prvorozený-druhorozený).
V případě, že si matka po porodu uvědomí, že by jména lépe seděla obráceně, než jak byla původně určena, je možné toto řešit.
V jednom z případů se lékař při porodu císařským řezem se spinální anestezií zeptal rodičů na jména pro syna narozeného jako první a druhého. Rodiče měli předem domluveno, jak se bude jmenovat "Ačko" a jak "Béčko". Vzhledem k tomu, že polohy dvojčat se neměnily, do dokumentace bylo zapsáno 1. Lucie a 2. Nikola. U chlapců by to bylo podobně, např. 1. Josef a 2. Jan. Před císařským řezem bylo ještě jednou ověřeno, zda toto pořadí platí.
Jména vůbec nemusí být při příchodu do porodnice zapsána. Záleží na rozhodnutí rodičů.
Legislativní rámec pro pojmenování
Dávání dvou jmen dítěti je v současnosti moderní. Dítě musí obě jména vždy používat, tj. ve škole, v úředním styku, a musí se jimi podepisovat, jak ukládá ust. § 62 odst. 2 zákona č. 301/2000 Sb. o matrikách.
Při výběru jména či jmen je důležité upozornit, že do matriční knihy nelze zapsat jména zkomolená, zdrobnělá a domácká. Fyzické osobě mužského pohlaví nelze zapsat jméno ženské a naopak.
Matriční úřad dále nezapíše jméno, pokud je mu známo, že toto jméno již užívá žijící sourozenec, mají-li sourozenci společné rodiče. Vzniknou-li pochybnosti o správné pravopisné podobě jména, je občan povinen předložit doklad vydaný znalcem (§ 62 odst. 1 zák. č. 301/2000 Sb.).
Jméno fyzické osoby jako takové upravuje zákon o matrikách, jménu a příjmení, zákon č. 301/2000 Sb. v platném znění, dle ust. § 18 tohoto zákona.
