Předčasně narozené děti představují v posledních letech přibližně 7 % všech novorozenců. Vzhledem k tomu, že se tato skupina s porodní hmotností pod 2500 g rozrůstá každým rokem o přibližně 7500 nových dětí, jedná se o poměrně velkou skupinu vyžadující často dlouhodobý specifický přístup. Zvláště skupina dětí těžce nezralých, tj. s porodní hmotností pod 1500 gramů, je ohrožena nejenom chronickým postižením řady orgánů, ale i významně vyšším rizikem rozvoje duševního onemocnění a neurovývojových poruch oproti dětem narozeným v termínu.
Specifické výzvy a diagnózy
Zvýšený výskyt neuropsychických odchylek se projevuje například oslabením zrakového vnímání, selektivní pozornosti a dyspraxií, i sníženou schopností plánování a organizace učení a každodenních aktivit. Charakteristickým rysem je rovněž horší pracovní paměť, snížená kontrola vlastního chování a obtížnější komunikace i celkové zařazení mezi vrstevníky.
Již předchozí projekty v souladu s dosavadními výzkumy prokázaly známky duševního onemocnění či závažné neurovývojové odchylky až u 20 % těchto dětí. Jednalo se o deprese a úzkostné poruchy, hyperkinetické poruchy (především porucha pozornosti s hyperaktivitou, ADHD), pervazivní poruchy (poruchy autistického spektra) a poruchy chování.
Tyto vývojové odlišnosti vycházející z perinatální zátěže pak často vyúsťují nejenom v odklad školní docházky, ale i v potřebu speciálního pedagogického přístupu, intervenčních programů a péče asistenta.
Dlouhodobé sledování a péče
V aktuálním projektu se zaměřujeme na výskyt psychiatrických poruch u dětí ve školním věku, čemuž je třeba věnovat velkou pozornost. Důvodem je skutečnost, že řada z nich není patrná v raném věku. Často se projeví až později, s vývojem a celkovým růstem dítěte a pod vlivem nároků, které jsou na dítě kladeny při zařazení do kolektivu nebo v rámci školní docházky.
Tyto výsledky již byly a dále budou prezentovány formou přednášek odborné veřejnosti. Jsou určeny nejen praktickým lékařům pro děti a dorost, ale i ostatním členům zdravotnických profesí, které se na péči o tyto děti podílejí (psychologové, fyzioterapeuti, psychiatři). Rovněž budou vytvořeny doporučené postupy péče o duševní zdraví předčasně narozených dětí s ohledem na zjištěné výsledky.
Zásadním výstupem našeho projektu je potvrzení celosvětového doporučení, aby byla tato „riziková populace“ předčasně narozených dětí sledována po celý dětský věk, a nikoliv pouze do původně doporučovaných 2 let věku, které se jeví na základě EBM jako zcela nedostatečné.
Vývoj zraku u předčasně narozených dětí
Díky současné úrovni porodnické a neonatologické péče lze s úspěchem zachránit děti narozené už v období 22.-23. týdne těhotenství. „Pojem zachránit s úspěchem vnímáme tak, že jde nejen o záchranu života, ale především další vývoj dítěte bez trvalých následků. Je však třeba zdůraznit, že u těchto novorozenců je právě riziko trvalých následků stále nezanedbatelné,“ říká MUDr. Milan Hanzl, Ph.D.
Mezi zdravotními komplikacemi nedonošených dětí se objevují smyslové obtíže, což se týká zejména zrakového vnímání. U dětí je vždy naděje na zlepšení,“ připomíná oftalmolog MUDr. V prvních měsících života se dítě učí poznávat svět a právě zrak se v této době stává jeho hlavním pomocníkem. Schopnost vidět (vnímat zrakem) je výsledkem učení a praxe. Po narození se děti postupně učí vidět, podobně jako se učí mluvit nebo chodit. Pokud nemá dítě dostatek zrakových podnětů a zkušeností, pak nezíská potřebné informace o okolním světě, nemůže se učit nápodobou, netvoří si zrakové představy a je omezeno v sociálním kontaktu.
Miminko se nerodí s plně vyvinutým zrakem, vývoj vidění pokračuje až do šesti let věku. Hned po porodu se u něj začíná objevovat světlocit neboli schopnost vnímat zrakem rozdíl mezi světlem a tmou. Dítě obrací hlavu za zdrojem světla, upoutá ho třeba zářivka či okno. Nejprve se dívá převážně periferně (do stran) a teprve asi od druhého týdne i centrálně (před sebe). Kolem jednoho měsíce dokáže fixovat předměty střídavě vždy jedním okem, okolo dvou měsíců věku již umí fixovat oběma očima, navazuje oční kontakt a projevuje zájem o pohyby rtů člověka, který k němu mluví. Sleduje hračky zavěšené nad postýlkou a vnímá pohyb i ve svislé rovině. Ve třech měsících již intenzivně reaguje na pohyb, začíná pozorovat pohyb vlastních rukou. V půl roce již dítě využívá zorné pole v celém rozsahu a to, co vidí každým okem zvlášť, spojuje v jeden vnímaný obraz. Do jednoho roku se zrakem bezpečně orientuje v domácím prostředí, poznává známé osoby a dívá se z okna. Kolem tří let věku se upevní schopnost vidět oběma očima a vývoj ostrosti vidění je téměř u konce.
Centra komplexní péče a specializovaná oddělení
Oddělení JIRP a JIP poskytují komplexní a vysoce specializovanou péči všem novorozencům, kteří ji potřebují. Pečujeme o novorozence narozené v našem perinatologickém centru, ale i mimo něj. Každodenní péči zajišťuje mezioborový tým složený z lékařů neonatologů, pediatrů, dětských sester specialistek, záchranářů, porodních asistentek a fyzioterapeutů. Pomáhají našim nejmenším pacientům a jejich rodinám pomoci zdolat toto obtížné období. Pro každé miminko, které je přijato na oddělení, je připraven tým odborníků.
Většina nezralých novorozenců a určitá část novorozenců narozených v termínu vyžaduje v rámci léčebné a ošetřovatelské péče také fyzioterapii. Pro tyto potřeby disponuje naše neonatologické oddělení třemi fyzioterapeutkami, které Vám v průběhu péče vysvětlí vše potřebné dle aktuálního stavu Vašeho miminka a jeho potřeb.
Rizika a prevence
Předčasně narozené děti jsou rizikovou skupinou pro možný rozvoj duševních onemocnění a neuropsychologických odchylek. Některé z psychických poruch se u nedonošených dětí vyskytují dle literárních údajů až 4x častěji v porovnání s dětmi narozenými v termínu. Výskytu psychiatrických poruch u těchto dětí je třeba věnovat velkou pozornost.
Cílem projektu je zkoumat výskyt a dynamiku psychických příznaků, poruch a neuropsychologických odchylek u rizikové populace nedonošených dětí s perinatální zátěží. Cílovou skupinu představují děti narozené s velmi nízkou (pod 1500 g) a extrémně nízkou porodní hmotností (pod 1000 g).
Preeklampsie a další rizika v těhotenství
V případě prvního těhotenství s preeklampsií je důležité vědět, že se může opakovat i v dalším těhotenství. Doporučuje se nechat si udělat screening preeklampsie, který dělají vybraná pracoviště (v Praze například porodnice U Apolináře) v rámci screeningu v prvním trimestru. Při zvýšeném riziku preeklampsie se od konce prvního trimestru doporučuje profylaktická léčba malými dávkami kyseliny acetylosalycilové (preparát Anopyrin). Tato terapie snižuje riziko rozvoje závažné preeklampsie před 34. týdnem těhotenství až o 80 %.
Porod císařským řezem
Porod císařským řezem v anamnéze není automaticky důvodem k císařskému řezu v dalším těhotenství. Po císařském řezu můžete porodit i spontánně, ale samozřejmě záleží na mnoha okolnostech.
Podmínky propuštění z nemocnice a domácí péče
Biologický věk se počítá od skutečného data porodu a korigovaný od předpokládaného (původně vypočítaného) termínu porodu. Každé neonatologické oddělení má trochu jiné podmínky propuštění. V porodnici u Apolináře se propouští děti po ukončeném 36. týdnu vývoje, výjimečně v 35. týdnu. Dítě musí být zcela stabilní, v dobrém zdravotním stavu a rodič musí být schopen nakrmit dítě bez sondy (ideálně kojením, odstříkaným MM nebo UM přes prst stříkačkou či lahvičkou).
Do domácí péče lze propustit i dítě s hmotností pod 2 kg, pokud splní všechny ostatní podmínky a samozřejmě, pokud se na to rodiče cítí, vzít si domů takhle malé miminko. Důležité je, aby měli rodiče vybraného dětského lékaře (pediatra), ke kterému budou se svým nedonošeňátkem chodit na běžné preventivní prohlídky.
Ochrana před RS virem (Synagis)
Synagis obsahuje hotové protilátky proti RS viru, které poskytují dítěti ochranu přibližně na měsíc. Protilátky postupně z těla mizí, proto se musí aplikovat každý měsíc po celou dobu sezony RSV - od listopadu do března - celkem 5 dávek. Synagis je velice drahý lék a pojišťovny jej hradí jen vybraným dětem.
V prvním roce života mají na aplikaci tohoto očkování nárok děti narozené do 28. gestačního týdne, děti s porodní hmotností pod 1500 g, děti s diagnózou bronchopulmonální dysplazie a děti se závaznou vrozenou vadou srdce. Nad jeden rok věku ho mohou dostat děti, které jsou v péči pneumologa. Pokud do této skupiny vaše dítě spadá, rozhodně očkování neodmítejte.
RS viry jsou v sezóně velmi častým původcem rýmy, nebo běžného nachlazení u zdravých dětí a dospělých, ale u nedonošených dětí způsobují těžké zápaly plic s komplikovaným průběhem. U nemocných dětí je často nutná hospitalizace na ARO/JIP dětského oddělení a napojení na dýchací přístroje.
Synagis chrání jen proti jednomu konkrétnímu viru (RS virus), který může způsobit u původně nedonošených nebo nemocných dětí závažné onemocnění plic s těžkým průběhem.
Nošení dětí a výživa
Nošení v šátku
Pokud mají děti v pořádku kyčle, tak je nošení ve správné poloze vhodné i pro nedonošené děti. Nošení dětí je velmi přirozené a obzvláště nedonošené děti potřebují cítit přítomnost mámy. V Německu se nošení v šátku dokonce praktikuje i na některých novorozeneckých odděleních, kde jsou nedonošené hospitalizované děti nošeny rodiči, nebo dokonce personálem.
Množství mléka
Množství mléka se orientačně počítá podle aktuální hmotnosti dítěte. Kojenci v prvních měsících života by měli vypít přibližně 130 - 180 ml/kg/den (průměrně 150 ml/kg/den). Výpočet: aktuální hmotnost dítěte (v kilogramech) x 150 a získané číslo vydělte počtem denních dávek. Výsledná hodnota je jednotlivá dávka mléka v mililitrech.
Jakýkoliv výpočet nebo údaj v tabulce je pouze orientační. Každé miminko je unikátní a potřeby mléka se mohou mezi jednotlivými dětmi lišit. Kojené děti mohou chtít jíst častěji, to je úplně normální a rozhodně to neznamená, že by měla maminka málo mléka, nebo "slabé" mléko. Důležité je dítěti vyhovět a kojit podle chuti dítěte, kdykoliv si o to řekne. I u dětí na UM se mohou dávky vypitého mléka lišit.
Obvykle se přechází na běžnou formuli, když dítě dosáhne váhy 3,5 - 4 kg, ale je dobré to konzultovat s lékařem v rizikové poradně, kam s nedonošencem docházíte. Praktičtí pediatři bohužel mnohdy nemají dostatečné zkušenosti s výživou původně nedonošených dětí. Rozdíl mezi nedonošeneckým mlékem a běžnou formulí je v obsahu kalorií a bílkovin.
Zavádění příkrmů a tekutin
U nedonošených dětí se pro zavádění příkrmů a tekutin používá korigovaný věk. Pak je ještě potřeba rozlišovat, zda je dítě plně kojené, nebo na umělém mléku. U plně kojeného dítěte se doporučuje zahájit podávání příkrmů v 6. měsíci korigovaného věku. U dětí na umělém mléce se s příkrmy začíná nejdříve po ukončeném 4. měsíci korigovaného věku.
U kojených dětí se podle současných (mezinárodních) doporučení pro výživu kojenců nedoporučuje podávat žádné tekutiny navíc do ukončeného 6. měsíce věku. U nekojených dětí (živených umělou mléčnou formulí) se mohou začít podávat tekutiny po lžičkách od 4. ukončeného měsíce - na doporučení lékaře v situacích, kdy hrozí dehydratace (průjmovité nebo horečnaté onemocnění, vedro atd.). Mladší děti doopravdy žádné tekutiny navíc nepotřebují.
Stolice a zažívání
Stolice 3x denně až 1x za 3 dny je u normální frekvence u dětí i u dospělých. Plně kojené děti nemusí mít stoličku klidně několik dní, veškeré živiny z mléka vstřebají. Pokud je jinak miminko v pořádku, má měkké, nebolestivé bříško a chuť k jídlu, tak není důvod k obavám.
Zácpa se občas vyskytuje u kojenců v období zavádění příkrmů. Můžete zkusit fenyklový čaj, ale podobně funguje přípravek Baby Calm (ten je z koncentrovaných esenciálních olejů z kmínu a fenyklu). Ale pozor, u některých miminek může fenykl působit přesně naopak a bolesti bříška zhoršovat.
Důležité, zejména u dětí živených umělým mlékem, je také podávání probiotik, přípravků s "přátelskými" bakteriemi. Tyto přípravky příznivě ovlivňují střevní mikroflóru a tím zlepšují trávení potravy. Hodně pomáhá nošení v šátku, jemné masáže bříška, teplá koupel a poloha na bříšku. Některým dětem však nepomůže vůbec nic.
V některých mateřských skupinách se proti kolice doporučuje odvar z ovesných vloček. Před tím ale rozhodně varuji. Odvar z vloček se naopak používá při průjmovitých onemocněních v dětském věku. Navíc vločky, stejně jako další obilniny, by se měly podávat až po zavedení zeleninových příkrmů a to nejdříve po 4. měsíci.