Vývojová dysplazie kyčelního kloubu (VDK, anglicky DDH) je porucha vývoje kyčelního kloubu, která vzniká buď během nitroděložního vývoje nebo těsně po porodu. Tato porucha může být různě závažná: v nejlehčích případech je kloub „jen“ nestabilní, v těch nejtěžších je silně deformovaný. Pokud je DDH včas rozpoznána, lze ji většinou zcela napravit.
Co je dysplazie, subluxace a luxace kyčle
Kyčelní dysplazie znamená, že acetabulum se nevyvíjí správně: jamka zůstává malá a neideálně tvarovaná. Lékaři přitom rozlišují: dysplazii kyčelního kloubu - acetabulum ještě není dostatečně vyvinuto; subluxaci kyčelního kloubu - hlavice kosti stehenní je v acetabulu posunutá, ale ještě z něj úplně nevyklouzla; luxaci kyčelního kloubu - hlavice kosti stehenní vyklouzla z acetabula.
Příčiny a rizikové faktory
Na vzniku vývojové dysplazie kyčelního kloubu (DDH) se podílejí různé rizikové faktory. Řadí se mezi ně genetická predispozice, nedostatek místa nebo méně obvyklá poloha plodu v děloze - např. při vícečetném těhotenství, poloze koncem pánevním či nedostatku plodové vody; předčasný porod; hormonální faktory během těhotenství; neurologická nebo svalová onemocnění; výskyt jiných malformací nohou nebo páteře. Důležitým vnějším faktorem způsobujícím dysplazii kyčle u kojenců je nedostatečný prostor v děloze.
Klinické příznaky
- Prvotní známkou dysplazie kyčelního kloubu u novorozenců je nestabilní kyčelní kloub.
- U novorozenců obvykle není vývojová dysplazie kyčelního kloubu nijak znát.
- Mezi pozdější příznaky patří asymetrie záhybů na stehnech či zadečku, rozdílná délka nohou, omezený pohyb, „kliknutí“ při pohybu nebo kulhání při pokusech o chůzi.
- Dysplazie a luxace kyčle jsou většinou jednostranné (přibližně 60 %), ale příznaky se mohou vyskytnout i na obou stranách.
Screening a diagnostika
Základní diagnostikou po narození je diagnostika klinická a sonografická. Nejdůležitějším krokem v diagnostice vývojové dysplazie kyčelního kloubu (DDH) je ultrazvukové vyšetření kyčlí. V České republice se screeningové vyšetření kyčelních kloubů provádí u všech dětí ještě během pobytu v porodnici, a to v rámci novorozeneckého screeningu.
Na to navazují další odborná vyšetření kyčelních kloubů ortopedem v 6.-9. týdnu a 12.-16. týdnu věku dítěte. Termíny i metodiku vyšetřování dětských kyčlí tzv. trojím sítem stanoví „Metodický návod MZ ČR o vyšetřování dětských kyčlí“.
S progresivním kostnatěním hlavice a acetabula se snižuje vypovídací hodnota ultrazvuku, protože ultrazvukové vlny neprostupují kostmi. Pokud jsou nutné další kontroly po ukončení 1. roku života dítěte, je zapotřebí upřednostňovat rentgenové vyšetření.
Cíl léčby
Cílem léčby vrozené kyčelní dysplazie je dosažení stabilní správně centrované hlavice femuru v jamce kyčelního kloubu. Základem je konzervativní terapie, v případě jejího selhání je nutná operační terapie.
Konzervativní terapie: perinka, balení, ortézy a Pavlíkovy třmeny
Konzervativní terapie zahrnuje použití abdukčních pomůcek, které zabezpečují správné postavení hlavice femuru v jamce. Ke stabilizaci lze použít široké balení, Frejkovu peřinku nebo Pavlíkovy třmeny.
Při lehčích stupních dysplazie využíváme Frejkovu peřinku, Wagnerovy punčošky nebo Pavlíkovy třmeny. Užíváním vhodných pomůcek (předepsaných lékařem) lze podpořit vhodnou polohu hlavice kosti stehenní v acetabulu a tím i správný vývoj kyčelního kloubu.
Podmínkou účinnosti Pavlíkových třmenů je správné nasazení třmenů aby zabezpečovali 90° flexi v kyčlích a kolenou, hrudní popruh musí probíhat ve výši bradavek, ramenní popruhy musí být nasazeny vzadu zkříženě.
Indikace dle věku a stadia (konzervativní)
- II.A (preluxace) - základním prvkem je abdukční balení s volnou flexí a abdukcí, které splňují současně vyráběné plenkové kalhotky.
- Pokud kyčel není decentrována, není třeba repozice a postačí zajištěná abdukční poloha.
- II.B a II.C u dětí nad 3 měsíce - což odpovídá preluxaci nebo dysplazii 1. stupně - opět provádíme abdukční terapii; pro velikost dítěte již použijeme třmeny Pavlíkovy. Celkově léčíme maximálně 3 měsíce.
- Dítě sledujeme po 3 měsících a v roce by mělo mít zhotoven RTG snímek.
Specifika léčby subluxace
Základní terapeutickou možností u subluxace, pokud není přítomna addukční kontraktura, jsou Pavlíkovy třmeny. Pokud je omezená abdukce s odpovídajícím UZ nálezem, jsou indikováni k distrakční terapii s následnou léčbou v třmenech.
Naložení: flexe 90° a abdukce do 70°, použití od 9 měsíců. Léčíme minimálně 6 týdnů, za týden kontrola naložení.
Komplikace použití Pavlíkových třmenů: avaskulární nekróza (AVN), selhání repozice, paréza n. femoralis. Pavlíkova choroba: zhoršení dysplazie - oploštění posterolaterálního okraje acetabula.
Repozice a trakční režim
Při stanovení luxace do prvního měsíce věku bez addukční kontraktury se přistupuje k zavřené repozici Ortolaniho manévrem. Po repozici musíme kyčel v tomto stavu udržet. Nasadíme tedy Pavlíkovy třmeny. Léčba trvá tak dlouho jak přetrvává UZ a RTG nález.
Popis trakce na zdejším pracovišti: Začíná se horizontální trakcí v ose dítěte náplastovou trakcí 10 % hmotnosti na každou nožku. Tato fáze trvá 2 týdny, pak přejdeme do flexe 110° a extenze za kladky, v 10° abdukci, a každý 5. den se zvyšuje abdukce o 10°. Za 4 týdny do 70° abdukce. Velikost závaží taková, aby zadek byl nad podložkou.
Kyčle reponibilní ale nestabilní zasádrujeme jen tehdy, když stabilní zona nepřesahuje bezpečnou zónu. V opačném případě dáme Pavlíkovy třmeny, počkáme 4 týdny a pokud není repozice úspěšná indikujeme krvavou repozici. Kyčle které ani po 6 týdnech nejsou reponovatelné indikujeme krvavou repozici. Modifikace tohoto je pokus o zavřenou repozici s perkutánním uvolněním m.
Operační léčba
Pokud konzervativní terapie selže, je nutná operační terapie. Jde o operace repoziční, s otevřením kloubního pouzdra, provede se zakloubení a následná sádrová fixace. Od 18. měsíce věku již dochází k vývoji sekundárních anatomických změn, které na dosažení centrace reagují málo, proto je nutné doplnit jejich korekci.
Nejčastěji se používají osteotomie pánve při přetrvávání acetabulární dysplazie - tzv. strmé stříšky, a to Salterova osteotomie pánve do 8. roku věku nebo Steelova trojí osteotomie pánve po 8. roce věku, kdy je již nutno ke správné korekci kloubní jamky protětí pánve na 3 místech.
Předpokládáme, že dítě již bude chodit, a pokud přetrvává dysplazie, tak indikujeme Salterovu pánevní osteotomii, protože ke spontánní úpravě dochází jen do 20 %. S osteotomií není třeba spěchat, měla by být provedena do 6. roku věku než jde dítě do školy.
Peroperační nálezy a měkkotkáňové překážky
Měkkotkáňové překážky bránící repozici: zkrácení iliopsoatu, hypertrofie lig. transversum acetabuli, hypertrofie pulvinar acetabuli, hypertrofie lig. capitis femoris. Peroperačně rozlišujeme 4 typy limbu: I. Evertovaný, II. Mírně invertovaný měkký, III. Invertovaný rigidní, IV.
Do 2 měsíců věku může hlavice tyto překážky překonat, během 4 týdnů.
Vyšetřovací a sledovací režim
Před zahájením léčby je třeba si říct, je-li správně interpretován UZ, RTG a klinický nález? Po zavedení trojího síta pomocí klinického a sonografického vyšetření došlo k výraznému poklesu RTG snímkování dětí. V dnešní době se RTG používá jen při diagnostických rozpacích nebo při monitoraci léčby dysplazie kyčelního kloubu.
Dítě sledujeme po 3 měsících a v roce by mělo mít zhotoven RTG snímek. Na RTG vidíme sférickou hlavici a CE úhel je do 20°. Zátěžový úhel acetabula je nad 15°, Sharpův úhel je nad 42°.
Fyzioterapie a doplňková opatření
Lékař rozhodne, zda budou v případě potřeby navíc použita svalová relaxační cvičení formou fyzioterapie. Někdy může lékař předepsat i fyzioterapii. Ke stabilizaci lze použít také široké balení při přebalování nebo nošení dítěte v šátku, které udržuje kyčle „ohnuté“.
Prognóza
Při včasné léčbě je prognóza vynikající: dítě může chodit, běhat a sportovat bez dlouhodobých omezení. Neléčená dysplazie může vést k bolestem, kulhání nebo nutnosti operace v dospělosti. Pozdním následkem vývojové dysplazie kyčelního kloubu může být v dospělosti artróza kyčelního kloubu.
Cviky na kyčle. Jak na regeneraci kyčlí a pasu.
Užitečné praktické rady pro rodiče
- Každé dítě by mělo absolvovat ultrazvukové vyšetření do 4. týdne života.
- Pokud vám lékař doporučí Pavlíkovy třmeny, zajistěte správné nasazení (90° flexe, hrudní popruh ve výši bradavek).
- Nepanikařte: při včasném záchytu se dítě vyvíjí dál bez omezení.
- Na kontrolní vyšetření choďte podle doporučení ortopeda a dodržujte sledování UZ/RTG.
| Stav | Konzervativní léčba | Operační řešení |
|---|---|---|
| Preluxace / lehká dysplazie (II.A) | Abdukční balení, plenkové kalhotky | obvykle ne |
| Subluxace / II.B-II.C | Pavlíkovy třmeny, distrakční terapie při omezené abdukci | pokud selže konzervativní léčba |
| Luxace, starší dítě | trakční režim, spika | repoziční zákroky, Salter/Steel osteotomie |
Jestliže máte podezření na VDK nebo vám byla diagnóza sdělena, poraďte se s ortopedem, který určí vhodný algoritmus léčby a potřebné sledování.