Opiáty při porodu a analgezie v porodnictví: přehled bezpečných možností a jejich rizik

Všichni se setkáváme se skutečností, že jakmile má těhotná nebo kojící matka bolesti a navštíví praktického lékaře nebo jiného specialistu, většinou je odkázána na svého gynekologa, aby jí předepsal analgetika. Odpovídající léčba bolesti je velmi důležitá v prevenci depresí a strachu, aby nedošlo k poškození plodu a kojence a aby žena byla schopná se o své dítě náležitě starat. Paracetamol - není plně známý mechanizmus jeho účinku, nicméně je široce používán pro svůj dobrý bezpečnostní profil a málo nežádoucích účinků. Po perorálním podání nastupuje analgetický účinek do 40 minut, po iv.

Obecný rámec analgezie v průběhu těhotenství a při porodu

Analgezie je důležitou součástí léčby v období gravidity a peripartálně. Antenatal and Postnatal Analgesia - Scientific Impact Paper No. Analgetika v podobě čípků, tablet či injekcí, nebo opiátové směsi se často nabízí ženám během porodu, aby jim ulevily od bolesti, navodily uvolnění a dopřály odpočinku. Porodnická analgezie se podává na počátku porodu a proto je jedním s cílů minimálního vlivu na průběh porodu. Většina těchto léků prostupuje placentou pasivní difuzí a musí být pečlivě volena vzhledem k possible rizikům pro matku i dítě.

Paracetamol a NSAID

Paracetamol - první volba při mírné či střední bolesti a může se podávat v kterémkoliv trimestru a během laktace. NSAID - izoenzymy COX1 a COX2 metabolizují kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Podávání v prvním trimestru se nedoporučuje pro nedostatek údajů, ale lze zvážit v případech klinické neefektivnosti jiných analgetik až do 30. týdne, nicméně výše uvedená rizika je nutné pečlivě zvážit. Ibuprofen a diclofenac jsou hojně užívány kojícími ženami bez významných vedlejších účinků, do mléka se vylučuje zanedbatelné množství ibuprofenu. Dlouhodobé podávání NSAID může zvyšovat riziko kardiovaskulárních problémů a snižuje renální funkce; navíc mohou ovlivnit trombocyty a vyvolat astmatické záchvaty u astmatiků. Předčasný uzávěr ductus arteriosus a novorozenecká pulmonální hypertenze jsou známé rizikové souvislosti po podávání NSAID v pokročilejších fázích gravidity.

Opioidy a jejich metabolismus

Kodein a dihydrokodein - díky individuálním schopnostem metabolizace na morfin jsou jejich účinky nepatrné a riziko deprese dýchání u kojenců při kojení je významné. Dihydrokodein je metabolizován na dihydromorfin, který má vyšší analgetický efekt. Tramal (tramadol) se užívá ke středně silné bolesti; má omezené množství dat ohledně výskytu v mateřském mléce, ale hladiny byly velmi nízké (max 2 % dávky). Morfin - používá se při střední až těžké bolesti a má analgetický i sedativní účinek; po podání trvá účinek určitou dobu a je spojováno s riziky u novorozence při dlouhodobé expozici.

Nebezpečí a bezpečnostní doporučení

Je důležité mít na paměti, že některé látky mohou mít nežádoucí vlivy na plod a novorozence, včetně rizik dechu u novorozence, závislostních symptomů po porodu a potenciálních vrozených vad. FDA v roce 2015 vydala prohlášení o tom, že některé studie měly nedostatky a nebyla prokázána jasná souvislost s vážnými vrozenými vadami. Farmaka by měla být používána co nejkratší dobu a v nejnižší účinné dávce.

Rajský plyn, inhalační analgezie a další nefarmakologické metody

Inhalační analgezie - Entonox (50 % oxidu dusného a 50 % kyslíku) má rychlý nástup účinku do jedné minuty a krátké trvání, navozuje mírný euforický a relaxační efekt; pro značný podíl žen však účinek může být minimální. Rajský plyn se podává prostřednictvím náustku a rodička má nad dávkováním kontrolu. Audi Analgezie - inhalace hudby nebo zvuků pro odvedení pozornosti od bolesti; účinnost je nízká. Předporodní příprava a psychoprofylaxe mají význam pro snížení strachu a napětí a zlepšení průběhu porodu. Nalbuphin - intravenózní analgezie s výhodami v rámci porodů díky nízké depresi dechového centra. Výhodou je i absence významného vlivu na zadržování moči a zácpu. Doba nástupu 3-15 minut, účinek 3-6 hodin, s možností opakování dávky. Epidurální analgezie - nejúčinnější metoda porodnické analgezie, podává se lokální anestetikum s malým množstvím opioidů do epidurálního prostoru; účinnost až kolem 90 %. Kontraindikace zahrnují alergie, infekci v místě vpichu, poruchy srážlivosti, hypoxii plodu, krvácení a jiné stavy. Postpunkční cefalea může být nepříjemným vedlejším účinkem. Parciální a lokální anestézie - infiltrace 1% roztoku trimekainu, pudendální blokáda při ošetření poranění a epiziotomii, paracervikální analgezie při dilataci děložního hrdla.

Jak vybrat správnou analgezii?

Farmaka by se měla používat co nejkratší nutnou dobu a v nejmenší účinné dávce. První volbou je paracetamol, pak NSAID, derivát kodeinu a tramadol. Pro zvláštní situace, například rychlý návrh na císařský řez nebo potřebu hlubší analgezie, se často volí epidurální analgezie. Předporodní příprava, uklidnění a psychologické faktory hrají zásadní roli v minimalizaci bolesti a zvládání porodního procesu.

Podrobné přehledy konkrétních látek a jejich použití

• Paracetamol - první volba při mírné a střední bolesti; může probíhat v kterémkoli trimestru a během kojení; bezpečnostní profil s nízkou toxicitou.
• Ibuprofen a diclofenac - NSAID; bezpečné kojení z pohledu nízké exkrece do mléka; postupné užívání s ohledem na renální funkce a riziko u astmatiků.
• Gabapentin - při chronické neuropatické bolesti; není jasný vztah k vyššímu riziku abortu; doplňkové prekoncepční vitaminy a monitoring.
• Kodein a dihydrokodein - variabilní metabolizace na morfin; riziko dýchacích problémů u kojenců; preferuji alternativy.
• Tramadol - středně silná bolest; nízké množství v mateřském mléce; může být používán s opatrností při dlouhodobé léčbě u kojících.
• Morfin - silná bolest; rychlá účinnost parenterálně; rizika při dlouhodobé expozici novorozence; může být doporučen v některých akutních situacích u silných bolestí.
• Nalbuphin - opioidy s „ceiling“ efektem; vhodný pro porodní bolesti; nízké riziko útlumu dechového centra a významné pro kojení.
• Epidurální analgezie - nejúčinnější metoda; lokální anestetika s malým množstvím opioidů; vysoká účinnost, široká indikace; kontraindikace zahrnují infekce, alergie, těžkou hypoxii plodu a další
• Inhalační analgezie (Entonox) - rychlý nástup, krátká doba účinku; pohodlná volba pro rychlé uvolnění, některé ženy necítí účinek.
• Paracervikální a pudendální blokády - regionalizovaná analgezie pro zvládnutí jednotlivých fází porodu a poranění.

Rychlá guide pro praktické rozhodnutí během porodu

1. Začínáme s paracetamolem jako prvním krokem při mírné bolesti.
2. V případě potřeby zvažujeme NSAID v ohledu na těhotenství a kojení; pečlivě posuzujeme výhody a rizika.
3. V případě silnější bolesti zvážíme opioidy s minimálním rizikem pro matku i dítě (např. nalbuphin); u kojících pečlivě sledujeme dech dítěte.
4. Pokud je potřeba hlubší analgezie a lehčí vedení porodu, zvažujeme epidurální analgezii, s důkladnými kontraindikacemi a monitoringem srdeční frekvence plodu.
5. Nezanedbáváme nefarmakologické metody (předporodní příprava, psychoprofylaxe, inhalace Entonox, hudební a relaxační techniky).

Bolest je definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání. Porodnická analgezie má za cíl minimalizovat bolesti, snížit psychický a fyzický nápor na rodičku a zajistit bezpečný průběh porodu s ohledem na plod. Všechny analgetika a anestetika do určité míry prostupují placentou.

Krátký souhrn klíčových pojmů

• Paracetamol - bezpečný, první volba v mírné až střední bolesti.
• NSAID - omezené použití v těhotenství; rizika spojená s uzávěrem ductus arteriosus.
• Opioidy - Nalbuphin, tramadol, morfin; pečlivé dávkování a monitoring kojenců.
• Epidurální analgezie - nejúčinnější, vyžaduje odborný dohled.
• Inhalační analgezie - Entonox; rychlý nástup účinku, variabilní účinnost.
• Nefarmakologické metody - psychoprofylaxe, dýchací techniky, hudba, voda a relaxation.

tags: #opiaty #pri #porodu