Období během těhotenství a po porodu je časem výzev pro všechny rodiče a narušení duševního zdraví situaci značně komplikuje. Deprese patří mezi nejčastější psychické poruchy, které mohou ženu po porodu postihnout. Rozhodování o farmakoterapii duševních poruch v těhotenství a v době kojení bývá v klinické praxi zdrojem nejistoty. Znalosti o bezpečnosti antidepresiv při kojení se však dynamicky vyvíjejí a dle současných znalostí máme na výběr z více antidepresiv, jež jsou považována za slučitelné s kojením.
Specifika léčby v těhotenství a laktaci
Léčba duševních poruch v těhotenství a laktaci představuje specifickou situaci, která nás staví před obtížná praktická rozhodnutí, ke kterým máme málo informací. Provedení studií na populaci těhotných žen je z etického hlediska nepřijatelné a jsme tedy v této citlivé oblasti odkázáni na kazuistická sdělení a metaanalýzy souborů gravidních žen. Pro lékaře je velmi důležitá také empirie čili vlastní zkušenost, a proto jsme se v Psychiatrickém Centru této obtížné problematice začali věnovat více a poskytujeme poradenskou službu těhotným duševně nemocným ženám.
Rizika farmakoterapie versus rizika vysazení medikace
Při léčbě psychofarmaky je třeba zvážit na jedné straně rizika, která může podání léků přinést pro plod či kojence, a na straně druhé negativní následky neléčené duševní poruchy pro ženu anebo dítě. Vysazení medikace je v mnoha případech pro matku spojené s rizikem relapsu nebo zhoršení průběhu onemocnění. V případě neléčené duševní poruchy jsou plod a dítě ohroženy, kromě možných přímých vlivů duševní nemoci na vývoj a porodní komplikace především nedostatečnou péčí v důsledku onemocnění matky, eventuálně jejím suicidálním jednáním či dokonce infanticidou.
Mezi nejzávažnější rizika pro plod a kojence v důsledku podávání léků patří úmrtí plodu, kongenitální malformace, předčasné porody, neonatální toxicita, intoxikace a abstinenční symptomy novorozenců a dlouhodobé neurobehaviorální následky, jako jsou opožděný vývoj centrálního nervového systému, kognitivní poruchy a konečně poruchy vývoje, celkový útlum, váhový úbytek, dechový útlum kojenců.
Formy rizika pro plod
- Orgánová malformace (teratogenita) - porucha organogeneze plodu s důsledkem většinou vážných vrozených malformací.
- Perinatální syndrom (neonatální toxicita) - přímé působení farmaky na plod, projeví se jako komplikace v okamžiku porodu; potíže obvykle odezní s klesající hladinou farmaka v organismu novorozence.
- Pokračující postnatální behaviorální potíže (behaviorální toxicita) - dlouhodobé poruchy nebo změny chování a prožívání u osob, které byly během nitroděložního vývoje vystaveny farmakům.
Teratogenní efekt léku závisí na míře jeho teratogenního potenciálu, na dávce a na době podávání. Nejkritičtější dobou pro vznik orgánových malformací je prvních 12 týdnů vývoje plodu.
Antidepresiva v graviditě a při kojení
Všeobecně se uznává, že prevalence depresivní poruchy v graviditě je stejná jako u negravidních žen. Depresivní porucha v graviditě je příčinou nižší porodní hmotnosti či předčasného porodu a zvyšuje výskyt dráždivosti u novorozence. Zvýšená rizika teratogenity nebyla prokázána ani pro tricyklická antidepresiva (TCA), ani pro selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI).
Přechodné neonatální komplikace odpovídající syndromu z vysazení byly popsány u novorozenců vystavených zejména v pozdním těhotenství SSRI. Většina studií neprokázala neonatální toxicitu u TCA a SSRI. Antidepresiva podávaná u kojící ženy přestupují do mateřského mléka. Koncentrace SSRI v mateřském mléce jsou nižší než koncentrace v krvi matky. Nejvyšší riziko pro kojence představuje léčba kojící matky antidepresivem do 10. týdne věku.
Strategie před těhotenstvím a během gravidity
- Těhotenství žen léčených psychofarmaky by mělo být plánované, abychom měli možnost upravit farmakoterapii již před koncepcí.
- Pokud je pacientka v remisi, lze před otěhotněním buď (a) vysadit postupně antidepresiva a dále monitorovat stav, anebo (b) převést pacientku na antidepresivum s krátkým biologickým poločasem (sertralin, paroxetin) a náhle vysadit po otěhotnění.
- Při volbě antidepresiva zvolit lék s nízkým rizikem teratogenity, nízkým počtem metabolitů, krátkým poločasem vylučování, nízkým počtem nežádoucích účinků.
- Preferujeme monoterapii, do úvahy přicházejí SSRI nebo venlafaxin. Volíme nejnižší terapeutickou dávku.
Opatření kolem porodu a v poporodním období
Pokud lze, doporučuje se vysazení antidepresiv 1-2 týdny před plánovaným termínem porodu. Pokud nelze vysadit, tak vzhledem ke sníženému hepatálnímu metabolismu po porodu snížit před porodem dávku o 1/3. Doporučujeme zástavu laktace. Při pokračování v kojení zvolit antidepresivum, které bylo v minulosti účinné, má málo metabolitů a krátký poločas vylučování. Preferujeme monoterapii a lék by měl být podáván před nejdelší spánkovou periodou dítěte.
Jako nejbezpečnější se při kojení doporučují SSRI, amitriptylin, nortriptylin, desipramin, clomipramin. Nezbytné je informovat matku o možných nežádoucích účincích léku.
Nefarmakologické alternativy
V léčbě preferujeme nefarmakologické terapeutické intervence, zejména psychoterapii. Alternativou jsou také elektrokonvulze. Alternativou farmakoterapie deprese v graviditě může být třezalka, případně nová metoda repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) o jejíž aplikaci byla publikována jedna kazuistika. Při léčbě v graviditě a laktaci preferovat psychoterapii, zejména kognitivně behaviorální terapii (KBT).
Doporučení pro praxi (shrnutí postupů)
| Situace | Doporučení |
|---|---|
| Pacientka plánuje těhotenství | Upravit terapii před koncepcí, zvážit vysazení nebo převod na lék s krátkým poločasem |
| Akutní deprese v těhotenství | Preferovat KBT; pokud insuficientní, zvážit SSRI nebo venlafaxin v nejnižší efektivní dávce |
| Continuální léčba kolem porodu | Pokud možné, vysadit 1-2 týdny před porodem; snížit dávku o 1/3, není-li možné vysadit |
| Kojení při antidepresivech | Preferovat monoterapii, lék s málo metabolity a krátkým poločasem; lék podat před delším spánkem dítěte; informovat matku o rizicích |
Praktické a etické otázky
Některé ženy, které užívaly farmaka, aniž věděly, že jsou gravidní, pak dokonce z obav o zdraví dítěte žádají o předčasné ukončení jinak chtěných těhotenství. Problémy, které v této situaci musí řešit lékař spolu s pacientkou, jsou nejen medicínské, ale i etické. Kdy nasadit a zda vůbec nasadit medikaci u těhotné nebo kojící pacientky? Jaká jsou rizika poškození plodu daným lékem nebo tím, že nemocnou matku neléčíme? Kdo má rozhodnout o nutnosti umělého přerušení těhotenství nebo o nutnosti zastavení kojení? Jaký je poměr rizika a přínosu farmakoterapie? Primární je vždy hodnotit poměr rizik vůči možnému benefitu z léčby. V péči o těhotné ženy je nesmírně důležitý interdisciplinární přístup mezi praktikem, gynekologem, genetikem, porodníkem a pediatrem.
Role antipsychotik a jiných skupin léků (stručně)
Vzhledem k tomu, že prakticky všechna psychofarmaka přestupují do mateřského mléka, doporučujeme obvykle po dobu farmakoterapie zástavu laktace a nekojit. Pokud pacientka na kojení trvá, doporučujeme podávat lék při dolní hranici terapeutického rozmezí a před delším spánkem dítěte. Nezbytné je informovat matku o možných nežádoucích účincích léku. U léčby psychóz je často podávání antipsychotik nezbytné; většina antipsychotik přestupuje placentární bariéru a je vylučována do mateřského mléka, proto doporučujeme nekojit.
V informativním článku vycházíme především z přehledů dostupné literatury, ale i z kazuistik našich pacientů a klientů. Léčba v těhotenství je vždy problematická a staví ošetřujícího lékaře do nelehké pozice. V péči o těhotné ženy je nesmírně důležitý interdisciplinární přístup mezi praktikem, gynekologem, genetikem, porodníkem a pediatrem.
tags: #non #puerperalni #laktace #u #antidepresiv