Hranice viability v České republice je stanovena na gestační stáří 24 dokončených týdnů, což obvykle znamená porodní hmotnost větší než 500 gramů. V situaci, kdy dítě váží méně než 500 gramů a přežije 24 hodin, je považováno za novorozence a stav je označen jako porod.
Předčasný porod je definován jako porod dítěte před ukončeným 37. týdnem těhotenství. Rizikovost pro dítě, tedy pravděpodobnost výskytu jeho zdravotních obtíží, roste s nezralostí dítěte a klesajícím gestačním věkem. Velmi rizikové jsou zejména děti narozené na hranici viability, mezi 23. - 25. týdnem těhotenství, u kterých je pravděpodobnost výskytu závažných problémů velmi vysoká. Vzácně se obtíže vyskytují u dětí narozených blízko termínu porodu (lehká nezralost, 35. - 36. týden těhotenství).
Kromě zralosti dítěte při narození, popsané počtem ukončených týdnů těhotenství, je důležitým parametrem také jeho porodní hmotnost. Vztah mezi mírou nezralosti a hmotností dítěte při narození nemusí být vždy odpovídající; děti mohou být také větší (hypertrofie) nebo menší (hypotrofie) než obvykle. Běžná hmotnost dětí na hranici viability se pohybuje kolem 500-600 g, ve 28. týdnu 1000-1200 g, ve 32. týdnu 1700-1900 g.
Faktory ovlivňující předčasný porod
Faktorů vedoucích k předčasnému porodu se popisuje celá řada. Patří mezi ně:
- Socioekonomická situace těhotné (nízký či naopak vyšší věk, špatné sociální zázemí, podvýživa).
- Zdravotní komplikace (interní onemocnění jako například cukrovka, vysoký krevní tlak, chudokrevnost).
- Užívání návykových látek (alkohol, tabák, drogy).
- Fyzická či psychická zátěž těhotné.
- Zánět či infekce (celková infekce, zánět v porodních cestách).
- Předčasný porod v předchozím těhotenství.
- Zvýšené riziko po umělém oplodnění a u vícečetných těhotenství.
V některých případech se k předčasnému vyvolání porodu či císařskému řezu přistupuje plánovaně, pokud by bylo ohroženo zdraví či život těhotné nebo plodu. Prevence předčasného porodu je nesnadná a vyplývá z předcházení výše uvedených stavů. V případě počínající děložní činnosti je někdy možné podáním léků porod zastavit či alespoň oddálit, což dává šanci na podání antibiotik matce a přípravu nezralých plic plodu podáním kortikoidů.
Mezi rizikové faktory pro předčasný porod patří také erytroblastosis fetalis, inkompetence cervixu, preeklampsie, závažné systémové choroby, infekce uropoetického traktu, diabetes, alkohol, nikotin, drogy, sociální problémy (chudoba, stres), anomálie a onemocnění reprodukčních orgánů, věk pod 16 a nad 35 let.
Komplikace spojené s nízkou porodní váhou a nezralostí
Předčasný porod samotný a následný vývoj dítěte v nemocničních podmínkách s sebou nutně nesou riziko možných odchylek vývoje prakticky všech orgánových systémů dítěte, což může vést ke vzniku nejrůznějších komplikací.
Respirační systém
Syndrom dechové tísně (RDS) postihuje v různě závažné formě většinu novorozenců do třicátého čtvrtého týdne těhotenství. Je způsoben nedostatkem surfaktantu a malou výměnnou plochou plicních sklípků. Vede k vyšší dechové práci a snížené výměně plynů v plicích. Často se vyskytují také apnoické pauzy - stav bezdeší trvající déle než dvacet sekund. Původně závažná nezralost plicní tkáně v kombinaci s dechovou podporou může vést k rozvoji bronchopulmonální dysplazie (BPD), projevující se dechovou nestabilitou a kolísáním okysličení krve.
Kardiovaskulární systém
U některých nedonošených dětí může být snížená funkce srdeční pumpy vedoucí k hypotenzi (nízkému krevnímu tlaku) a nedostatečnému prokrvení orgánů. Poměrně často se u nedonošenců zjišťuje otevřená tepenná dučej (cévní spojka mezi plicním a celkovým oběhem), která působí jako cévní zkrat a zatěžuje plíce i srdce.
Trávicí systém
Relativně často se setkáváme s potížemi s krmením novorozence. V důsledku funkční nezralosti trávicího traktu se objevují zažívací potíže ve formě gastrických reziduí, distenze střevních kliček, poruchy odchodu smolky a poruchy acidobazické rovnováhy. U nejmenších dětí může dojít ke střevní perforaci (proděravění střeva), která vyžaduje operační zásah.
Nekrotizující enterokolitida je závažné onemocnění charakterizované nekrózou sliznice nebo celé stěny střeva.
Krevní obraz a hemostáza
Anemie se nejčastěji objevuje u dětí s porodní hmotností nižší než 1500 g. Vznikají v důsledku poruch krvetvorby nebo nedostatečného množství faktorů ve výživě. U nedonošených dětí je zvýšená náchylnost ke krvácení způsobená malou pevností cév a nedostatkem protrombinu. Křehké kapiláry hlavy jsou zvláště citlivé na poranění při porodu, které může vyústit až v intrakraniální krvácení. Intrakraniální krvácení je častou komplikací nejmenších dětí v důsledku asfyxie, vzestupu krevního tlaku, hypervolemie, hyperkapnie, pneumotoraxu a traumatu.
Metabolismus a homeostáza
Malá zásoba glykogenu přispívá k hypoglykemii. U nedonošených dětí jsou časté edémy, oligurie, hypoproteinemie, hyponatremie, hyperkalemie, hypokalcemie, acidóza. Tělesná teplota se pohybuje od 36,5 °C do 37 °C. Teplota nižší než 36 °C je definována jako hypotermie a teplota vyšší než 39 °C hypertermie. Podchlazené dítě má teplotu nižší než 35,5 °C.
Nedostatečná funkce jater může vést ke koagulopatiím (problémům se srážlivostí krve). Rozpadem červených krvinek vzniká bilirubin, jehož nedostatečné odbourávání vede k rozvoji ikteru (žloutenky), která je u nedonošených dětí podstatně častější.
Nervový systém
Mezi neurologické komplikace patří hypotonie, poruchy sání a polykání. Závažné komplikace mohou zahrnovat postižení bílé hmoty mozku (periventrikulární leukomalacie - PVL) a krvácení do mozku. Tyto stavy mohou vést k rozvoji dětské mozkové obrny, poruch učení nebo autismu.
Oči a sluch
U nezralých novorozenců sleduje oftalmolog vývoj oční sítnice. Retinopatie je stav, při kterém dochází k patologickému vývoji sítnice a jejích cév. Mezi příčiny patří nezralost sítnice, hypoxie, dlouhodobé podávání vyšších koncentrací kyslíku. Incidence s klesajícím gestačním věkem stoupá. Může dojít k postižení sluchu, podkladem je obvykle narušení funkce vláskových buněk vnitřního ucha nezralostí, zejména v kombinaci s toxicitou některých podávaných léků.
Kosti
Osteopenie podmíněná nedostatkem kalcia a fosforu; typické jsou zlomeniny na kostech, rachitida, při RTG vyšetření demineralizace.
Imunita a infekce
Imunita nezralého novorozence získaná od matky je malá nebo vůbec žádná. Generalizovaná infekce celého krevního řečiště (sepse) je u nezralých novorozenců z důvodu nezralosti mnoha tělních systémů velmi častá. Sepse se může začít projevovat například hypotermií, letargií nebo naopak dráždivostí, potížemi s výživou, respirační tísní, křečemi atd.
Diagnostika a monitoring
Diagnostika stavu nezralého novorozence vychází z anamnézy matky, průběhu těhotenství a screeningových vyšetření matky v graviditě. Důležité jsou:
- Skórování podle Ballarda (hodnocení zralosti).
- Počítačová tomografie.
- Monitoring vitálních funkcí.
Během péče je nezbytný nepřetržitý monitoring dítěte:
- Stav vědomí: Od bdělého stavu po bezvědomí.
- Srdeční frekvence: Normální hodnoty se pohybují od 120 do 160 tepů za minutu.
- Dýchání: Normální je 40 dechů za minutu, při patologických okolnostech může stoupnout až na 70-80.
- Pláč: Posuzuje se síla a případné vedlejší zvuky.
- Svalový tonus: Hodnotí se hypotonie (ochablost), atonie nebo hypertonie (zvýšený svalový tonus).
- Kůže a prokrvení: Sleduje se cyanóza (modré zbarvení), bledost, žluté zbarvení (žloutenka).
- Tělesná teplota: Kontroluje se pravidelně, normální rozmezí je 36,5-37 °C.
- Vizuální kontrola: Sleduje se tvar hlavy, oči, nos, uši, ústa, hrudník, břicho, končetiny.
- Reflexy: Zvláště sání a polykání, které jsou u nedonošených dětí často nedostatečné nebo chybí.
- Močení a odchod smolky: Sleduje se včasnost a charakter.
Terapie a péče o nedonošené novorozence
Péče o nezralého novorozence je komplexní a zahrnuje řadu režimových a dietních opatření.
Režimová opatření
Péče o nezralého novorozence probíhá na neonatologických pracovištích, která jsou rozdělena podle stupně intenzity péče:
- Základní péče
- Intermediární péče
- Intenzivní péče
Po porodu se provádí hodnocení bezprostřední adaptace podle Apgarové. Nezralé děti jsou umísťovány do inkubátorů, které zajišťují termoneutralitu, kontrolovanou cirkulaci vzduchu a vlhkost. Důležité je:
- Ukládání dítěte do inkubátoru: Na antidekubitální podložku, případně v plenkových kalhotkách.
- Termoneutralita: Udržování optimální teploty prostředí pro minimalizaci tepelných ztrát dítěte.
- Měření tělesné teploty: Pravidelně v rektu, na kůži nebo v axile.
- Podávání kyslíku: Ohřátý a zvlhčený kyslík s kontrolovanou koncentrací.
- Prevence infekcí: Dodržování přísných hygienických pravidel.
- Vážení dětí: Pravidelně, u kriticky stavových dětí po dohodě s lékařem.
Vsetínská nemocnice má nový transportní inkubátor
Dietní opatření
Novorozenci s nízkou porodní hmotností potřebují parenterální výživu (intravenózně), obvykle ve formě glukózy s minerály, případně s aminokyselinami, tuky, vitaminy a elektrolyty. Potřeba parenterální výživy koreluje negativně se stupněm gestačního stáří.
Snažíme se o co nejčasnější zahájení krmení mateřským mlékem (optimálně mlezivem matky) v malých porcích. Mateřské mléko je pro novorozence s extrémně nízkou a velmi nízkou porodní hmotností často nedostatečné a je potřeba ho fortifikovat (obohacovat). U dětí, které nemohou být kojeny, se doporučuje výživa formulí pro nedonošené děti.
Novorozenec s nízkou porodní hmotností vyžaduje vyšší přívod bílkovin a cukrů. Energie potřebná na pokrytí bazálního metabolizmu je 50-60 kcal/kg/den, na růst a vývoj dalších 50-60 kcal/kg/den.
Léčba komplikací
Léčba komplikací zahrnuje:
- Poruchy srdečně-cévního systému: Úprava hypovolemie podáním roztoků, albuminu, plazmy, transfuzí krve, dopaminem.
- Nezralost ledvin: Zajištění dostatečného přívodu a bilance tekutin, diuretika.
- Anemie, hypotenze, šok: Omezení odběrů, profylaxe vitaminem K, E, elementárním železem, kyselinou folovou, erytropoetin, včasná transfuze, doplnění objemu.
Dlouhodobé sledování a prognóza
Předčasně narozené děti vyžadují po propuštění z porodnice zvláštní péči po různě dlouhou dobu. Nezralé děti také sleduje oční lékař a neurolog. V České republice má dlouhodobé sledování dětí, které jsou zvýšeně ohroženy rozvojem vývojových poruch, dlouhou tradici. Tyto děti jsou sledovány v tzv. rizikových poradnách.
Zásadní úlohou sledování je časná diagnostika potíží a zahájení adekvátních opatření a terapie. Časový faktor je klíčový, k minimalizaci následků je nutné brzké zahájení terapie.
Výskyt závažných vývojových poruch u předčasně narozených dětí se v průběhu let mírně snižuje, což ilustruje nutnost dalšího zkvalitňování péče. Přestože se prognóza zlepšuje, u extrémně nezralých dětí je nutno s možností výskytu závažných zdravotních problémů počítat.
V roce 2014 se v ČR narodilo 429 dětí s porodní hmotností pod 1000 g. Úmrtnost dětí v této váhové kategorii se pohybuje kolem 16 %. Bez závažného postižení přežije zhruba 60 % z nich. Celkově se nyní rodí přes 8 % dětí pod 2500 g.
tags: #nizka #vaha #nedonoseneho #rocniho #ditete