Neúspěšná indukce porodu: příčiny, postupy a související rizika

Indukce porodu, jinak také vyvolání porodu, má své přesné indikace a postupy. Je třeba porod vyvolávat? Nastávající rodička v termínu porodů často čelí otázkám „Tak co, už? Furt nic?“ a podobné nevhodné vyptávání bývá pro ženu nepříjemné. Sama má plnou hlavu toho, kdy už konečně porodí a jak bude porod probíhat. Ke konci těhotenství již většinou chodí na kontroly do porodnice nebo ke své soukromé porodní asistentce. V případě návštěv v nemocnici se na kontrole v termínu či po termínu začíná mluvit o tzv. indukci porodu. Indukce porodu má své přesné indikace a postupy.

Ožehavá otázka je to, zda je termín porodu správě určený. V učebnicích se uvádí, že termín porodu se spočítá tak, že k prvému dni poslední menstruace přičteme 40 týdnů. Toto je ale zavádějící, protože všechny ženy nemají stejně dlouhé cykly a v různých cyklech dochází také jinak k ovulaci. Tedy je třeba brát takto vypočítaný termín s rezervou asi 10 dní. Správně by mělo být těhotenství označováno jako potermínové až po ukončení 42. tt. Metody vyvolání porodu zahrnují Hamiltonův hmat, dirupci (protržení vaku blan), preindukci a indukci prostaglandiny, syntetický oxytocin. Dirupce vaku blan by se měla provádět pouze v termínu porodu a pokud je děložní hrdlo dostatečně prostupné a připravené.

Pokud jsou kontrakce slabé, většinou následuje podání umělého oxytocinu. V ostatních případech by samotné indukci porodu měla předcházet preindukce. V rámci preindukce se zavádějí prostaglandiny do zadní klenby poševní. Cílem by mělo být to, že děložní hrdlo dozraje, je měkké a prostupné, ideálně i otevřené. Pak následuje v rámci indukce zavedení prostaglandinů přímo do děložního hrdla. Dále se postupuje erupcí vaku blan a podáním oxytocinu do žíly.

Ne vždy je vše dokonalé a i během indukce se vyskytují komplikace u ženy či dítěte nebo chyby ze strany personálu. Jednou z chyb je například přílišná aktivita porodníka. Velkou chybou je také špatné stanovení termínu porodu a vyvolávání porodu u ženy, která má nesprávně stanovený termín. Děložní hrdlo je pak naprosto nepřipravené, žena zbytečně vystresovaná a počet indukcí vede ke komplikacím a ukončení císařským řezem. Největší chybou bývá jednoznačně vyvolávání porodu u ženy, která má správně určený termín porodu, ale indukce je zahájena před nebo v 41. tt. Neetické je také zahajovat indukci v odpoledních hodinách u nevyspalé či unavené klientky.

Samostatnou kapitolou v rámci vyvolání porodu je tzv. programovaný porod. Žena bývá domluvená s konkrétním porodníkem a jsou domluvené na určitý termín. Ze statistik vyplývá, že nejméně 10-12% vyvolávaných porodů končí císařským řezem. Indukce porodu je zákrok jako každý jiný a nesmí být proveden bez řádného poučení a souhlasu ženy. V případě hladce probíhajícího těhotenství mohou rodiče dále čekat na samovolný začátek porodu i po dosažení jeho termínu (40+0). Žena v té době chodí na kontroly dvakrát týdně a zaznamenávají se ozvy plodu (kardiotokografie). Po ukončení dalšího týdne po termínu (41+0) doporučujeme začít s aktivními kroky, které podpoří nástup děložních stahů a připraví porodní cesty - k vlastnímu porodu by mělo dojít nejpozději do konce druhého týdne po stanoveném termínu (42+0).

Stimulací tzv. pitím maliníkového čaje - od 36. týdne. Na našem pracovišti také nabízíme aplikaci prostaglandinů v takovém množství, které v oblasti děložního čípku spouští změny vedoucí k přípravě, tedy zrání porodních cest. Při delším přenášení volíme cestu vyvolání porodu, tedy indukci. Kromě přenášení jsou nejčastěji důvody pro tento krok také nepravidelnosti v těhotenství nebo onemocnění jako je těhotenská cukrovka, poruchy růstu dítěte v děloze a jeho další neprospívání. V den, na který je vyvolání porodu naplánované, přijdete ráno nasnídaná se všemi věcmi, které máte k porodu připravené, a budete přijata na porodní sál.

Porod se dá vyvolat řadou skupin léků, i jejich aplikace může být různá. V naší porodnici nejčastěji nabízíme prostaglandiny. Aby se vyvolaly kontrakce, zavede se do děložního hrdla vaginálně tableta s touto účinnou látkou. Maminka pak musí třicet minut odpočívat na lůžku. Postupně začínají přicházet kontrakce a porodní cesty se začínají otevírat. Také vám doporučíme teplý nálev, který vám ale podáme jen s vaším souhlasem. Pokud první podání léku nevyvolá dostatečně silné děložní kontrakce, je možné je po dvou hodinách zopakovat. Náš personál bude po celou dobu sledovat váš stav, stav vašeho miminka i vývoj porodu. Jakmile jsou děložní kontrakce pravidelné, obvykle se provádí dirupce vaku blan, tedy protržení plodového obalu, po které začíná z dělohy odtékat plodová voda.

Pojmem indukce označujeme umělé vyvolání děložních kontrakcí při normálním tonu dělohy a neporušeném vaku plodových blan. Pokud děložní hrdlo není zralé, je předem nutná preindukce (tzv. priming nebo ripening), tedy příprava hrdla k porodu. Indikací k umělému vyvolání porodu jsou stavy, které ohrožují matku a/nebo plod v případě pokračování gravidity. Na přání rodičky lze zvážit možnost tzv. programovaného porodu - umělého vyvolání děložních kontrakcí bez lékařské indikace. Podmínkami je termínové okno obvykle 39.-41. tt. Metody preindukce porodu jsou zaměřené na dosažení zralosti děložního hrdla, což znamená jeho změknutí a zkrácení. K mechanickým metodám preindukce patří např. hydrofilní tyčinky, které absorbují tekutinu a expandují, a způsobují sekreci prostaglandinů z okolních tkání. Dále může napomoct masáž prsních bradavek, která stimuluje uvolnění oxytocinu a tím nepřímo ovlivňuje děložní hrdlo. Hamiltonův hmat - digitální oddělení choria od decidui za vnitřní brankou - způsobuje sekreci prostaglandinů z decidui. Standardem farmakologických metod preindukce je aplikace prostaglandinů. Jedinou používanou mechanickou metodou indukce je dirupce vaku blan (amniotomie).

Principem je aktivace kaskády kyseliny arachidonové vedoucí k uvolnění prostaglandinů. Pokud do dvou hodin po dirupci nezačnou děložní kontrakce, používají se farmakologické metody, mezi které patří aplikace oxytocinu (i.v. infuze) a prostaglandinů (podání per os nebo vaginálně). Nežádoucí účinky oxytocinu při správném dávkování a podání jsou vzácné. Pojem „přestimulování“ dělohy se může vyskytnout jako riziko, zejména při agresivních postupech. U indukce se často kombinuje několik metod, což může zkrátit dobu od zahájení až po porod.

Indukce porodu se obvykle nedělá před 39. týdnem. U některých situací je elektivní (na přání) indukce bez přímé zdravotní indikace. Důležité je sdílené rozhodování a informovaný souhlas rodiček. V případě hladkého průběhu lze čekat na spontánní nástup porodu i po dosažení termínu (40+0). Po porodu se zotavení po indukci zpravidla neliší od zotavení po porodí probíhajícím spontánně, avšak může být spojeno s delším pobytem v nemocnici a větší emocionální zátěží. Rodiče by měli mít možnost klidně a otevřeně komunikovat s týmem, aby bylo rozhodování co nejvíce společné.

1. První krok bývá zhodnocení děložního čípku a případná preindukce k zrání čípku.
2. Podpora kontrakcí, například podáním oxytocinu do žíly.
3. V některých případech se provádí protržení plodových obalů (amniotomie).
4. Standardní postup kombinuje více metod podle nálezu na čípku a situace rodičky.

Nejčastější rizika a komplikace spojené s indukcí

• Přestimulování dělohy - příliš časté nebo silné kontrakce.
• Ruptura dělohy, zejména u žen s jizvou po předchozím císařském řezu nebo jiné operaci dělohy.
• Po porodu silnější krvácení, pokud se děloha nestahuje dostatečně účinně.
• Komplikace u plodu a nutnost okamžitého zásahu.
• Indukce u nesprávně stanoveného termínu, což může vést k zbytečným rizikům a vyššímu počtu císařských řezů.

Praktické poznámky pro rodičku

• Indukce je zákrok, který by měl být proveden jen po důkladném poučení a se souhlasem ženy.
• Termín porodu je nutné chápat s rezervou a vnímat možné individuální rozdíly v délce těhotenství.
• V některých případech je možné zvážit programovaný porod na základě dohody s vedením porodu.
• V případě plánovaného vyvolání porodu by měla žena přijít ráno na sál s připraveným vybavením a být nadále sledována týmem.
• Po ukončení dalšího týdne po termínu je vhodné začít s aktivními kroky k nástupu porodu - do konce 42+0 by měl porod nastat.

Podmínky pro rozhodnutí o indukci a její volbu metod se vždy odvíjejí od aktuálního zdravotního stavu matky a plodu, stavu děložního čípku a konkrétní situace na jednotlivém pracovišti. Sterilní prostředí, bezpečí rodičky a plodu, a důkladné informování jsou klíčové prvky každého vyvedení indukce.

tags: #nezdarena #indukce #porodu