Předčasný porod je definován jako porod před 37. ukončeným týdnem těhotenství, a ročně se po celém světě narodí více než 15 milionů dětí; tedy každý desátý novorozenec přichází na svět dříve, než by měl. Na důležité téma upozorňuje Světový den předčasně narozených dětí a v Česku je to přibližně 6 500 případů ročně. Při této příležitosti proběhl již třetí Kongres Nedoklubka - setkání odborníků na péči o předčasně narozené děti v Česku.
„Předčasný porod je definován jako porod před 37. ukončeným týdnem těhotenství,“ připomněl doc. MUDr. Michal Koucký, Ph.D., a dodal, že zhruba v 75 procentech případů jde o spontánní porody a přibližně ve čtvrtině jde o těhotenství, která musejí být ukončena z důvodu mateřské nebo fetální indikace (preeklampsie, fetální restrikce růstu). „Jde o závažný medicínský a socioekonomický problém představující riziko dlouhodobého handicapu dětí. Je ale vůbec možná primární prevence předčasného porodu? Bohužel musím říct, že zatím ne. Ale výzkum naznačuje, že se blýská na lepší časy.“
Klíčový je úvod těhotenství, ale ještě před ním hrají zásadní roli výchozí podmínky na straně matky a otce. Na straně matky jde o systémovou a lokální imunitu, hormonální systém, celkový zdravotní stav a mikrobiom. „Již dlouho víme, že těhotenství je vhodné plánovat. Je však nezbytné aktivně se ptát na výskyt předčasných porodů v rodině a samozřejmě je nutné stabilizovat chronická onemocnění.“ Důležitou součástí prekoncepční péče nejsou jen vitaminy, byť víme, že jejich suplementace prokazatelně zlepšuje prognózu těhotenství. Tři čtvrtiny evropské populace mají nedostatek vitaminu D, proto je vhodné ženy plánující početí informovat, že suplementace kyselinou listovou a vitaminem D má jasný smysl. „Stále větší význam však má imunologie. Ženy s nepříznivou anamnézou těhotenských komplikací by měly absolvovat reprodukčně‑imunologické vyšetření.“
Dalším dnes populárním tématem je mikrobiom, ale jeho reálné ovlivnění je extrémně složité. Úspěšné těhotenství závisí na interakci několika faktorů: imunity matky, fetálních imunologických signálů, mikrobiomu a hormonálního systému ženy. Pokud tyto interakce proběhnou správně, dochází k nastavení tzv. materno‑fetální tolerance. V prvním těhotenství jsou možnosti prevence velmi omezené, určité nástroje, jako je predikce preeklampsie a měření délky děložního hrdla, však existují. Výzkum se však stále více posouvá směrem k imunitním parametrům v prvním trimestru, nebo dokonce do období před početím. Prognózu může zásadně ovlivnit znalost imunologického profilu.
„Náhodně jsme se sepsali k otázce, zda ženy, které rodí předčasně, nemají odlišné hodnoty klíčových imunologických populací, zejména T‑regulačních lymfocytů. Inspiroval nás profesor Shimon Sakaguchi, který za objev T‑regulačních lymfocytů obdržel Nobelovu cenu,“ sdělil k tématu imunologie v těhotenství doc. Koucký. „Zjistili jsme, že ženy, které porodí předčasně, mají významně snížené hodnoty T‑regulačních lymfocytů ve srovnání se ženami, které neporodí předčasně.“
„Víme, že více než třetina předčasných porodů je iatrogenních, tedy indikovaných z důvodu zdravotního stavu matky nebo plodu. A naprostá většina těchto indikací souvisí s preeklampsií.“ Preeklampsie je definována jako gestační hypertenze po 20. týdnu těhotenství kombinovaná s orgánovým postižením. Nejčastěji dochází k poruše funkce ledvin projevující se proteinurií, ale postiženy mohou být i játra, centrální nervový systém nebo placenta. Preeklampsie má široké spektrum důsledků pro matku i plod, zejména růstovou restrikci a prematuritu.
Screeningové vyšetření v prvním trimestru je naprosto klíčové vyšetření v těhotenství a plní několik zásadních funkcí: zpřesnění datace těhotenství, detailní morfologie plodu, stanovení četnosti těhotenství a chorionicity, genetický screening rizika Downova syndromu a další chromozomální abnormality. „Screening preeklampsie v prvním trimestru je jedním z dílků celé mozaiky prvotrimestrálního screeningu a provádí se pomocí quadruple testu,“ vysvětlila MUDr. Belošovičová. „Pozitivní vliv prevence na perinatální výsledky je jednoznačně doložen.“
Její slova doplňuje úsilí o zavedení prvotrimestrálního screeningu plošně - spolupráce Nedoklubku a seznam center kvality by měly pomoci. „Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu se vyskytuje asi u dvou až tří procent těhotenství do 37. týdne. Previabilní PPROM před 24. týdnem má incidenci kolem 0,3-0,4 procenta,“ uvedl zkušený perinatolog a doplnil, že většina těžkých rozhodnutí vyžaduje informované volby rodičů a společné rozhodnutí týmu. V případě PPROM sledujeme ženy ambulantně do 21+6 týdne a od 22+0 týdne hospitalizace s kortikosteroidy, neuroprotekcí a případnou tokolýzou.
Přehled prognózy a péče o nedonošené děti
Současná úroveň neonatologie umožňuje i předčasně narozeným dětem šanci na zdravý život. Syndrom dechové tísně (RDS) je způsoben nedostatkem surfaktantu a vyžaduje často CPAP či ventilaci a v některých případech podání surfaktantu. Apnoe bývá u předčasně narozených dětí častá a řeší se neinvazivní ventilací, kofeinovou literaturou či jinými podpůrnými metodami. Při riziku krvácení je řešena hyperbilirubinémie fototerapií a monitorováním. U nejmenších dětí je klíčová výživa zahájena co nejdříve, ideálně mateřským mlékem; u nejmenších často bývá nutná nitrožilní výživa a někdy i chirurgické zásahy při komplikacích.
Infekce jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí po porodu a vyžadují časné a cílené podání antibiotik. Jako problém se často objevuje i anémie, trombocytopenie či koagulopatie v důsledku nezralosti jater a krvácení. Riziko opožděného či sníženého tělesného růstu trvá i po propuštění a vyžaduje dlouhodobou rehabilitaci, sledování neurologického vývoje a specializovanou péči. Retinopatie nedonošených (ROP) se sleduje a řeší laserem, kryokoagulací nebo nově lokálními blokátory růstových faktorů.
Významnou součástí péče o předčasně narozené děti je koordinace jednotlivých center a systém následné péče, který navazuje na perinatologická centra. V ČR existuje trojstupňový systém poskytovatelů: první úroveň - porodnice poskytující základní péči, druhá - perinatologická centra intermediární péče, třetí - perinatologická centra intenzivní péče. „Dobrou budoucnost perinatologie potvrzuje i mezinárodní spolupráce a projekty zaměřené na prevenci a zlepšení výživy, respirační podpory a časných okamžiků po porodu.“
Nejstarší české neonatologické oddělení je v Českých Budějovicích, založené profesorem Milošem Velemínským. Dnes je zařízení na vrcholu třístupňového systému a zajišťuje péči i pro děti narozené po 22. týdnu těhotenství. Příběh ukazuje, že s kombinací správných postupů, vybavení a spolupráce lze dosáhnout pozitivních výsledků i u velmi nezralých novorozenců. „Nedonošené děti nepotřebují vždy výkony, ale čas,“ říká primář oddělení s dlouholetými zkušenostmi.
Role rodičů je velmi významná a zvláště matčina je nenahraditelná; dnes se podporuje kontakt dítěte s matkou a šíření mateřského mléka. Family JIP a zapojení rodičů do péče se stávají standardem, stejně jako moderní technologie, včetně umělé inteligence, která může zlepšit diagnostiku, predikci rizik a efektivitu vyšetření v perinatologii. AI systémy pracují s biometrie plodu, zpracovávají objemová data a pomáhají snížit dobu vyšetření, zatímco problematické „černé skříňky“ vyžadují jasné a srozumitelné vysvětlení pro lékaře i pacienty. „AI nás v současnosti rozhodně nenahrazuje; naopak ji můžeme chápat jako partnera, který zvyšuje přesnost, konzistenci a bezpečnost klinických rozhodnutí,“ uvedl MUDr. Hynek.
V rámci české perinatologie se rozvíjí i projekty evropské třídy, které se zaměřují na lepší zabezpečení předčasně narozených dětí ihned po porodu a hodnocení celého „balíčku“ lepších praktik na porodním sále. Transport in utero je považován za jeden z klíčových pilířů úspěchu, a proto se rozvíjí systém tří úrovní péče a koordinace mezi centry. Zdůrazněna je nutnost kontinuálního výstavby kapacit, školení personálu a podpory pro rodiny během celého procesu narození a raného života dítěte.
Neonatologie video
Imprese a praktické poznámky pro rodiče
- Rodiče hrají klíčovou roli v kontaktu s novorozencem co nejdříve po narození a v podpoře kojení mateřským mlékem.
- Prvotrimestrální screening a prevence preeklampsie mohou významně zlepšit perinatální výsledky, ale musí být dostupné široké odpovědnosti a standardů.
- Většina předčasných porodů je spíš vyvrcholením souběhu faktorů než náhodou; prevence a kvalitní péče vyžaduje spolupráci napříč obory a centry.
- Neonatologie je dynamický obor; výzkum a inovace, včetně AI, vyžaduje robustní data, validaci a etické rámce.
- V budoucnosti bude důležité pokračovat v mezinárodní spolupráci a v zdokonalování prognóz a krátkodobých i dlouhodobých výsledků pro děti i jejich rodiny.
Historie a vzpomínky na vývoj české neonatologie
Neonatologie má v České republice hluboké kořeny; nejstarší neonatologické oddělení v ČB založil profesor Miloš Velemínský v roce 1985. V současnosti patří Česká republika mezi země s nejnižší novorozeneckou a kojeneckou úmrtností na světě, a to kolem dvou promile. Dítě narozené 24. týdne má dnes šanci na přežití a plnohodnotný vývoj, což bylo dříve nepředstavitelné. Dětská péče se svým vývojem rozrůstá o specializované obory, rehabilitaci a dlouhodobé sledování vývoje, aby bylo možné co nejpřesněji adekvátně reagovat na následky předčasného narození.
tags: #nedonosene #deti #profesor