Aplikujeme po posouzení celkového stavu pacienta. Infuzí je myšleno podání tekutiny do organismu parenterálně (především intravenózně). Základem infuzních roztoků je destilovaná, sterilní voda. Každá lahev s infuzí je označena štítkem s názvem, množstvím, složením a expirací roztoku. Nízkomolekulární, bilancované roztoky. Jejich nevýhodou je, že většina roztoku přestupuje do intersticia (intravaskulárně zůstává asi 20 %). Např. Vysokomolekulární roztoky, oproti krystaloidům jsou účinnější při substituci a expanzi plazmatického objemu (udrží tekutinu intravazálně delší dobu). Jejich nevýhodou je poměrně častá alergická reakce na makromolekulární látky a snižování koagulačních parametrů. Používají se v terapii šokových stavů, těžké dehydrataci, výpotcích (ascites), edémech, hypoalbuminémii a náhradě krevních ztrát. Např. Látky vyvolávající osmotickou diurézu. Mezi nežádoucí účinky patří diluční hyponatrémie, bolesti hlavy, nauzea, dehydratace. Při komplikacích okamžitě ukončujeme podávání infuze.
Tokolytika a kortikosteroidy v porodu: hlavní zásady
Jednou z pěti málo prováděných, ale často vykonávaných zdravotních intervencí v domácím prostředí je aplikace injekční a infuzní terapie. Některé léky či léčebné látky je třeba dodávat do těla parenterální cestou. Znamená to jinou cestu než ústy, přes trávicí trakt, formou injekce nebo infuze. I v domácím prostředí je možnost zajistit aplikaci injekcí či infuzí u pacientů, pro které je obtížné dostavit se k lékaři z důvodů pohybového omezení, nebo by mohl být ohrožen aktuální zdravotní stav. Aplikace je vždy prováděna na základě indikace lékaře, který podrobně nastaví léčebný režim a doporučí podávat léčebné látky cestou domácí péče.
Hlavním cílem tokolytické léčby je časově omezit riziko předčasného porodu a získat čas pro transport těhotné do perinatologického centra a/nebo pro dobu podávání kortikosteroidů k urychlení zrání plicní tkáně plodu. Všechny dnes používané tokolytika mají srovnatelný tokolytický účinek, tedy schopnost oddálit porod, ale zároveň mohou mít vedlejší účinky na matku a/nebo plod. Volba preparátu záleží na zkušenostech pracoviště a farmakologických kontraindikacích; preferujeme tokolytikum s co nejnižšími vedlejšími účinky. Tokolytickou léčbu obvykle nezahajujeme před 24. a po 35. týdnu těhotenství. Trvání tokolytické léčby nemá přesáhnout 48 hodin.
Aplikace injekcí a infuzí na porodním sále
Postup aplikace injekcí intramuskulárně - nitrosvalově znamená podání účinného léku do svalu; výhodou oproti podkožnímu způsobu je rychlejší vstřebávání a možnost podat větší množství látky (1-20 ml). Nejčastěji se injekce aplikuje do oblasti hýžďového svalu (střední či velký gluteus). Dále se používá zevní strana stehenního svalu. Injekce se používají k úlevě od bolesti, podávají se vitamíny, opiáty musí být řešeny dle zákona o návykových látkách a vyhlášky o evidenci a vedení zdravotnické dokumentace. Intramuskulárně lze podat i antibiotika, avšak v domácím prostředí neprovádíme kvůli riziku alergické reakce; ATB bývá doporučováno podávat ve zdravotnickém zařízení, kde je okamžitá možnost lékařské pomoci v případě anafylaktického šoku. Léky mohou mít léčebný i profylaktický (preventivní) účel, lékař stanoví léčebnou látku, množství, způsob podání a frekvenci aplikace.
Postup při aplikaci injekcí je následující: desinfekce rukou a místa pro přípravu pomůcek, seznámení pacienta s výkonem, kontrola stavu pacienta, uložení pacienta do pohodlné polohy, natažení léčebné látky do stříkačky, nasazení jednorázové jehly, desinfekce místa vpichu, aplikace léčebné látky, ošetření místa vpichu a kontrola stavu pacienta po aplikaci.
Aplikace injekcí subkutánně - podkožně se provádí do podkožní tkáně, která obsahuje krevní a lymfatické kapiláry a odkud se látka dále vstřebává do organismu. Často se podávají látky, které nelze podat ústy, např. inzulín a nízkomolekulární heparin. Aplikuje se do oblasti zevní strany paže či stehna; nejčastěji se podává do břicha. Zdravotní sestra dochází k pacientovi v pravidelných časech a podává doporučené množství látky. Postup je obdobný jako u intramuskulární injekce, s tím rozdílem, že je přidána příslušná technika subkutánní aplikace.
Kortikosteroidy a jejich role v přípravě plodu
Nyní se zaměřme na kortikosteroidy. Přípravky kortikosteroidů se podávají za účelem urychlení zraku plicní maturace plodu; jejich podání má během 24 hodin po dokončení kúry největší užitek. Hlavní cílem je snížit riziko syndromu respirační tísně (RDS) a dalších perinatálních komplikací. Dávky a intervaly jsou standardizované: betamethazon 12 mg i.v. nebo i.m. po 24 hodinách, celkem dvě dávky; dexamethazon 6 mg i.v. po 12 hodinách, celkem čtyři dávky. Podání kortikosteroidů by mělo být pečlivě zváženo kvůli možným vedlejším účinkům. Kortikosteroidy se obvykle podávají mezi 24. a 34. týdnem těhotenství, ale v některých případech lze u rizikových těhotenství uvažovat i o podání dříve. Pokud už kortikosteroidy odezněly nebo uplynulo více než 14 dní od posledního kurzu, lze zvážit další kůru před 32. týdnem, při očekávání brzkého porodu.
V souvislosti s astrologickými riziky je důležité poznamenat, že kompenzovaný diabetes mellitus není kontraindikací k antenatálnímu podání kortikosteroidů; je však nutná případná úprava inzulinoterapie. Mezi možné vedlejší účinky patří hyperglykémie, riziko infekcí a další metabolické změny; proto je nutné každé vyšetřování a každé podání pečlivě zvážit.
Historie a důsledky používání kortikosteroidů
Antenatální podávání kortikoidů se datuje od náhodného nálezu profesora sira Grahama Ligginse z Aucklandské univerzity. Počáteční studie ukázaly, že exogenní podání kortikoidů indukuje porod u ovcí a zlepšuje postnatální přežití plodů urychlením plicní maturace. V dalších studiích byl pozorován pokles výskytu syndromu respirační tísně u předčasně narozených novorozenců. Metaanalýzy i široká klinická praxe potvrdily význam kortikosteroidů zejména u porodů mezi 24. a 34. týdnem gestace. Zprávy o opakovaném podávání však ukázaly možné riziko pro vývoj dítěte, což vedlo k opatrnosti a dalším doporučením ohledně frekvence a dávkování.
Současné doporučení NIH zdůrazňuje, že kortikosteroidy by měly být podány všem pacientkám mezi 24. a 34. týdnem a že léčba může být zvážena i v případech předčasného odtoku plodové vody u nezralých gravidit. Nicméně varování ohledně rizik spojených s opakovaným podáním vedla k pečlivému vyhodnocení potřeb jednotlivých pacientek. Nástup plného účinku kortikosteroidů může být až po cca 24 hodinách od dokončení kúry, a přínos jedné dávky je významný.
MgSO4 a další související postupy
V souvislosti s předčasným porodem se podává MgSO4 iniciální dávka 4 g i.v. ve fyziologickém roztoku během 30 minut, dále pokračuje infuzní podání rychlostí 1 g/hod až do porodu. Pokud nedojde k porodu, infuzi se ukončuje po 12 hodinách; opakované podání MgSO4 nebylo potvrzeno jako přínosné.
Přehledná tabulka níže shrnuje souvislosti mezi tokolytickou léčbou a kortikosteroidy:
| Kategori | Postup | Cíl | Upozornění |
|---|---|---|---|
| Tokolytika | podávání podle indikace, 24-35 týdne, max 48 h | oddálení porodu, transport, příprava plic | zhodnocovat vedlejší účinky |
| Kortikosteroidy | betamethazon 12 mg iv/im po 24 h + 2 dávky; dexamethazon 6 mg iv/im po 12 h + 4 dávky | urychlení zrání plic | pečlivé zvážení rizik |
| MgSO4 | 4 g i.v. + 1 g/hod do porodu, ukončit po 12 h pokud nedojde k porodu | prevence neurovývojových komplikací | neopakovat bez důkazů |
V případě komplikací okamžitě ukončujeme podávání infuze a zvážíme alternativní léčebný režim. Aplikace kortikosteroidů by měla být vedena lékařem a vycházet z individuálního klinického obrazu pacientky a plodu.
Perinatální výsledky a rizika spojená s opakovanými kúrami kortikosteroidů
Několik studií ukázalo, že opakované kůry mohou mít různý dopad na perinatální morbidity. V některých analýzách bylo zjištěno snížení rizika daných komplikací např. u dětí narozených do 28. gestačního týdne, avšak výsledky nebyly jednoznačné napříč všemi subskupinami. Zprávy shrnují, že největší efekt mívají kortikosteroidy po 24 hodinách a při dodržení doporučených intervalů a dávek. Zpětná vazba z NIH zdůrazňuje, že největší efekt nastává po jednorázové kúře a že opakované dávky musí být zváženy na základě rizik pro plod.
Rizika a bezpečnostní opatření při podávání kortikosteroidů a injekčních terapií
Mezi hlavní rizika patří alergické reakce na makromolekulární látky, diluční hyponatrémie, komorbidity jako diabetes mellitus a další metabolické změny. Pacientka a rodina by měli být informováni o možných vedlejších účincích a o tom, kdy je nutné vyhledat okamžitou pomoc. Před podáním antibiotik v těhotenství vycházíme z aktuální klinické situace, epidemiologických dat a mikrobiologických výsledků, aby se snížily časné a pozdní infekce u matky i dítěte.
V domácím prostředí je možné zajistit aplikaci injekcí či infuzí u pacientů, pro které je obtížné dostavit se k lékaři. Sestra postupuje podle předem dohodnutého plánu, a vždy s ohledem na bezpečnost pacienta a plodu. Vzdělání sestry, desinfekce, použití pomůcek a správné vedení dokumentace jsou klíčovými faktory pro kvalitní péči.
Konečné shrnutí pro porodnickou praxi
Indikace podání infuzí a náležité volby mezi krystaloidy a koloidními roztoky, stejně jako správné užití tokolytik a kortikosteroidů, tvoří základ moderní porodniční terapie při riziku předčasného porodu. Základem je vždy posouzení celkového stavu pacientky a plodu, pečlivé zvažování rizik a léčebných přínosů a dodržení standardizovaných protokolů pro dávkování a intervaly.