Druhá doba porodní, jinak také vypuzovací, začíná úplným rozvinutím děložního hrdla a končí porodem dítěte. Název „vypuzovací“ popisuje, že v této době je dítě nejen tlačeno sílou děložních kontrakcí, ale na závěr i aktivní spoluprací maminky (zapojuje svaly břišního lisu), která takzvaně tlačí, a tím „vypuzuje“ plod porodními cestami ze svého těla. Děložní stahy jsou častější, silnější a trvají déle. Obecně může trvat 5 - 30 minut, dle odborné literatury nejdéle 60 minut.
Jak poznat, že druhá doba porodní začala
Aby mohla žena začít bezpečně tlačit, musí být vyrotovaná hlavička a branka zcela rozvinutá, to znamená že porodník při vaginálním vyšetření už nehmatá ani okraje branky. Je vytvořen souvislý porodní kanál (10 cm) a začíná II. doba porodní. Začátek II. doby tedy nastává úplným rozvinutím branky dělohy (branka je zašlá, její průměr asi 11 až 12 cm).
Projevy a pocity ve vypuzovací době
- Zašlá branka se může pocitově projevit i nutkáním na zvracení, zvracením nebo často pocitem silného tlaku na konečník (pocit nucení na stolici).
- Dítě je vstouplé hluboko v porodních cestách, hlavička provádí rotaci.
- Většina žen, zvláště při porodu prvního dítěte, má silnou tendenci tlačit. Tělo rodičku samo nutí tlačit při kontrakcích.
- Některé ženy koučink tlačení vyžadují a vyhovuje jim, ve většině případů je to ale zcela zbytečné a tělo ženy si poradí samo.
Poloha při druhé době porodní: možnosti a dopady
Rodící žena má možnost si vybrat polohu, která je jí příjemná, přináší jí úlevu a cítí se v ní dobře. Poloha, kterou si žena zvolí, by měla vycházet zcela z jejích potřeb bez ovlivnění okolím. Vzpřímené polohy pomáhají k lehčímu sestupu dítěte porodními cestami. Pánev je volná, nestlačená, kostrč má dostatek místa a je pohyblivá (oproti poloze vleže, kde dochází ke stlačení kostrče a zúžení porodních cest).
Nejčastěji spontánně zaujímané polohy jsou v kleku, v podřepu, na porodní stoličce, kolenoloketní poloha (na všech čtyřech) nebo vleže na boku s možností se přidržet a zapřít do madla křesla, žebřin a podobně. Velmi oblíbené je využití porodnické stoličky, kdy má partner možnost usadit se za ženu, podepírat ji a podobně.
Většinou je na porodním sále k dispozici využití porodnického vaku (pytle s kuličkami), žíněnky, žebřin či pevného závěsu, ke kterému se žena může v případě potřeby přitáhnout nebo se do něj zavěsit. V českých porodnicích je často preferována poloha vleže na zádech/polosedě s nohama opřenýma v opěrkách porodnického křesla. Porodní asistentka nebo lékař má takto nejpohodlnější možnost kontrolovat a chránit hráz či případně provést nástřih. O nevhodnosti této polohy existuje spousta studií, přesto stále přetrvává jako běžná praxe.
Poloha na všech čtyřech (kolenoloketní) - „na čtyřech porodní cesty“
Až vám bude připadat tlak na konečník opravdu nesnesitelný, úlevu přinese poloha na všech čtyřech, kdy hlava je níž než zadeček. V této poloze dochází ke zmírnění tlaku na konečník, protože hlavička děťátka se lehce oddálí od kostrče a tlak na konečník není přímý. Mezi vhodné úlevové polohy při bolestech zad patří poloha na všech čtyřech s oporou horní části trupu o míč, židli nebo partnera.
Tlačení: spontánní versus řízené
Tlačení by mělo být spontánní, neřízené. V porodnici často dochází k řízenému tlačení, kdy personál ženě diktuje, kdy má tlačit - třeba i mimo kontrakci, kdy nucení nepociťuje. V tomto se nejčastěji využívá Valsalvův manévr - hluboký nádech, zadržení dechu a tlačení směrem dolů. Příliš rychlé a silné řízené tlačení může mít za následek větší poranění a riziko natržení či nutnosti nástřihu. Pochva a hráz mají svou elasticitu a potřebují dostatek času k postupnému uvolnění, aby procházející dítě způsobilo co nejméně „škody“.
Pokud nebylo během porodu využito velké množství různé medikace (na posílení stahů, tlumících bolest atd.), pak žena zcela přesně pozná, kdy potřebuje tlačit a kdy naopak prodýchat. Většina žen nabere nejvíce sil na konci porodu, kdy hlavička tlačí na hráz, prořezává se, ženy si ve velké euforii často rády sáhnou na hlavičku rodícího se dítěte. V této fázi by tlačení nemělo být silné, aby měla hlavička dostatek času projít přes hráz, aniž by způsobila poranění matky a měla dostatek času správně dorotovat. Poté se rodí ramínka a pak už v jedné vlně celé dítě.
Analgetické a nefarmakologické metody podporující druhou dobu porodní
Ke každé těhotné a rodící ženě je nutné přistupovat individuálně. Žena by měla mít z literatury nebo z předporodní přípravy rámcovou představu, jestli bude chtít tišit porodní bolesti, a pokud ano, kterou metodou. Pro použití metod porodnické analgezie dnes platí tyto základní podmínky: žádná metoda nesmí ovlivnit zdraví matky ani dítěte, neměla by ovlivnit činnost dělohy, a přitom všem by měla být dostatečně analgeticky účinná.
- Nefarmakologické metody: psychologické metody (předporodní příprava, hypnóza, vizualizace), akupunktura, TENS, porod do vody, relaxační masáže, volba vhodné polohy.
- Farmakologické metody: inhalace, intravenózní analgetika, lokální anestézie (pudendální, paracervikální), epidurální analgezie a subarachnoidální analgezie.
Poznámka: Pokud epidurální analgezii podává vysoce erudovaný tým ve složení anesteziolog, porodní asistentka a porodník, epidurální analgezie porod neprodlužuje. Epidurální analgezie nejenže nezvyšuje počet císařských řezů, ale ani počet použití porodnických kleští.
Aniball - pro snazší porod
Epiziotomie a ochrana hráze
Tento nástřih se provádí pouze ve 2. době porodní zásadně na vrcholu kontrakce, v okamžiku objevení hlavičky a jejího tleku na perineum, když dochází k maximálnímu roztažení hrdla dělohy. Střih se vede od pochvy v takovém úhlu aby nebyl zasažen konečník. Příliš rychlé a silné řízené tlačení může mít za následek větší poranění a riziko natržení či nutnosti nástřihu.
Praktické doporučení pro rodičky
- Poloha by měla být volena podle potřeb ženy - bez nátlaku okolí.
- Vzpřímené polohy zrychlují sestup dítěte a využívají gravitační sílu.
- Preferujte spontánní tlačení; pokud potřebujete koučink, domluvte se na tom s personálem předem.
- Používejte úlevové pomůcky: velký gymnastický míč, porodnický vaku, žíněnky, žebřiny či závěs.
- Respektujte potřebu postupného uvolnění hráze a komunikujte s porodním personálem o možnosti nástřihu pouze při jasné indikaci.
Tabulka: Výhody a nevýhody vybraných poloh ve druhé době porodní
| Poloha | Výhody | Nevýhody |
|---|---|---|
| Klek / vzpřímeně | Využití gravitace, volná pánev | Méně pohodlné pro personál při kontrole hráze |
| Na všech čtyřech | Zmírnění tlaku na konečník, úleva při bolestech zad | Vyžaduje oporu, méně běžná v některých porodnicích |
| Porodnická stolička / podřep | Partner může asistovat, dobré využití gravitace | Možné zvýšení ochranného zásahu personálu |
| Leh na zádech / polosed | Pohodlné pro personál, možnost provést nástřih | Stlačení kostrče, zúžení porodních cest, méně efektivní sestup |
Každý zásah do porodu má svá rizika a většinou vyžaduje další intervence, které navyšují riziko ukončení porodu císařským řezem. Každá medikace s sebou nese reálné riziko další komplikace. Proto jsou důležitá informovaná rozhodnutí rodičky a individuální přístup týmu péče.
Další informace o průběhu porodu najdete v článku Spontánní porod a na stránkách odborných zdrojů věnovaných předporodní přípravě. Připravte se na den D a nenechte se ničím překvapit - informovanost o polohách, dýchání a možnostech analgezie vám může významně usnadnit druhou dobu porodní.