Plodová voda je za normálních okolností sterilní, bez přítomnosti mikroorganismů či jejich nukleových kyselin. Nicméně bakterie z pochvy mohou u některých žen překonat bariéru děložního hrdla a dostat se do prostoru mezi děložní stěnu a plodovými obaly. Následně mohou bakterie překonat plodové obaly a dostat se do plodové vody.
Mikroorganismy v plodové vodě jsou rozpoznány specializovanými receptory lokalizovanými na amniu, vnitřní vrstvě plodových obalů, jež je v kontaktu s plodovou vodou. Jedná se o tzv. receptory pro nebezpečné vzory. Jejich aktivace je spojena s rozvojem zánětlivé reakce a následnou produkcí zánětlivých mediátorů (interleukiny, cytokiny, chemokiny) plodovými obaly. Tyto zánětlivé mediátory jsou uvolňovány do plodové vody, kde se jejich hladina významně zvyšuje oproti normálnímu stavu, což vede k rozvoji zánětu v plodové vodě.
Některé zánětlivé mediátory, které se uvolňují z plodových obalů při aktivaci receptorů pro nebezpečné vzory, přitahují určitý typ bílých krvinek (neutrofily) z dělohy do placenty a plodových obalů. Dochází tak k masivnímu nahromadění neutrofilů v plodových obalech a placentě.
Sterilní zánět plodové vody
Nově byl také popsán sterilní zánět plodové vody. Jedná se o situaci, kdy jsou v plodové vodě zvýšené hladiny zánětlivých mediátorů, ale není tam prokázána přítomnost mikroorganismů. Tento stav je spojen s některými změnami v plodových obalech, které vedou k uvolnění látek zvaných alarminy z plodových obalů do plodové vody. Tyto látky jsou rozpoznány receptory pro nebezpečné vzory v plodových obalech. V takovém případě je přítomen zánět v prostoru mezi děložní stěnou a plodovými obaly.
Rizikové faktory a prognóza
Zánět a infekce plodové vody se nejčastěji vyskytují u těhotenství komplikovaných předčasným porodem se zachovalým vakem blan, předčasným odtokem plodové vody a krátkým děložním hrdlem. U těchto situací je frekvence zánětu a infekce plodové vody nepřímo úměrná stáří těhotenství - čím je těhotenství starší, tím je riziko těchto komplikací nižší a naopak. Velmi vzácně se zánět a infekce mohou vyskytnout i u těhotenství bez těchto komplikací.
Přítomnost zánětu a infekce v plodové vodě je obecně špatným prognostickým faktorem. Je spojena se zvýšeným rizikem brzkého potratu či předčasného porodu.
Diagnostika
Zánět a infekce plodové vody probíhají velmi často, téměř typicky, subklinicky, bez jakéhokoliv odrazu v systémové cirkulaci matky. To znamená, že přítomnost zánětu a infekce v plodové vodě nelze zjistit rutinním laboratorním vyšetřením vzorku mateřské krve. Ke zjištění přítomnosti infekce či zánětu v plodové vodě musí být vyšetřena přímo plodová voda.
Vzorek plodové vody je nutné odebrat amniocentézou. Stanovení zánětu v plodové vodě je v praxi poměrně snadné. K vyšetření na přítomnost zánětu v plodové vodě se běžně používá stanovení hladiny interleukinu-6 v plodové vodě.
Stanovení mikrobiální invaze do amniální dutiny je náročnější, neboť bakterie způsobující infekci plodové vody jsou často bakterie nezachytitelné standardními kultivačními technikami. Proto je nutné k vyšetření plodové vody použít kombinaci standardních kultivačních metod a nekultivačních metod vyšetřujících přítomnost bakteriálních nukleových kyselin v plodové vodě.
Léčba
Zánět a infekci plodové vody je možné, při jejich včasném odhalení, poměrně úspěšně léčit nitrožilně podanými antibiotiky.
Plodové obaly a plodová voda
Plodové obaly společně s placentou tvoří neporušený vak, který obsahuje plod a plodovou vodu. Vak blan je umístěný v dutině děložní. Plodové obaly mají část plodovou (amnion a chorion) a mateřskou (decidua). Amnion je v kontaktu s plodovou vodou, která je ve druhém a třetím trimestru tvořena převážně močí plodu. Decidua je v kontaktu se stěnou dělohy.
Plodové obaly podstupují v průběhu těhotenství změny (tzv. remodelace), kterými se přizpůsobují na růst a velikost plodu a také na změny množství plodové vody. V posledních týdnech těhotenství dochází ke ztenčení plodových obalů, což vede ke snížení jejich pevnosti - zejména v části plodových obalů nad oblastí děložního čípku. Tato zeslabená část plodových obalů pak krátce před nástupem porodu, či v jeho průběhu, praská. Tím dochází k odtékání plodové vody skrze hrdlo děložní a pochvu ven mimo tělo těhotné ženy.
Pokud dojde k porušení plodových obalů před nástupem děložních kontrakcí (alespoň 1-2 hodiny), hovoříme o předčasném odtoku plodové vody. Pokud k porušení vaku blan navíc dojde před dokončeným 37. týdnem těhotenství, hovoříme o tzv. předčasném odtoku plodové vody (PPROM). PPROM komplikuje zhruba 2-4 % všech těhotenství a je zodpovědný za přibližně 30-40 % všech předčasných porodů. Nejčastěji dochází k PPROM mezi 34. a 37. týdnem těhotenství.
Příčiny PPROM
PPROM nemá jen jednu příčinu. Jde velmi často o multifaktoriální onemocnění. V posledních letech došlo k velké změně v pohledu na příčinu PPROM. V minulosti byl PPROM jednoznačně považován za důsledek přítomnosti infekce či zánětu v plodové vodě. Dnes ale víme, že infekce nebo zánět se v plodové vodě vyskytuje zhruba jen v jedné třetině těhotenství s PPROM.
V současnosti proto považujeme PPROM především za onemocnění plodových obalů, kdy dochází k předčasnému (urychlenému) stárnutí buněk plodových obalů. Tento proces vede ke ztenčování plodových obalů v celém jejich rozsahu a následně ke ztrátě jejich pevnosti. Zjednodušeně řečeno, životnost plodových obalů není u PPROM naprogramována na zhruba 40 týdnů jako u normálně probíhajícího těhotenství, ale na dobu kratší 37. týdnů.
Druhým typickým mechanismem, který vede k PPROM, je krvácení z placenty v průběhu těhotenství. Při krvácení v těhotenství dochází k tvorbě modřin mezi částí placenty či plodovými obaly a děložní stěnou. Z těchto modřin se uvolňuje látka zvaná trombin, která aktivuje kaskádu dějů, jež vyúsťují ve ztenčení plodových obalů, spojených se ztrátou jejich pevnosti.
Management PPROM
PPROM je velkým problémem současného porodnictví, neboť se jedná o onemocnění, které je zatím nepredikovatelné (nejsme schopni odhalit ženy se zvýšeným rizikem rozvoje PPROM či zatím subklinicky probíhající PPROM) a také nepreventabilní (není lék či opatření, které by snižovalo riziko vzniku PPROM). To znamená, že v okamžiku, kdy se u pacientky vyskytnou symptomy - odtékající plodová voda -, je rozběhlá již celá kaskáda dějů, která vedla ke ztenčení a ztrátě pevnosti plodových obalů. Celý tento proces probíhal již řadu dnů či týdnů, až finálně nakonec vyústil v porušení plodových obalů a odtoku plodové vody.
Diagnostika PPROM
Zlatým standardem pro diagnózu PPROM, kterým je rozpoznáno více než 90 % všech případů, je sdělení těhotné ženy o odtoku plodové vody, jež je potvrzeno přímou vizualizací odtékající plodové vody děložním hrdlem či potvrzení její přítomností v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech.
K potvrzení odtoku plodové vody lze však použít biochemické testy. Nejjednodušší, ale nejméně přesné potvrzení odtoku plodové vody je použití Temešváryho činidla (reaguje na změnu pH). Činidlo se nakape na hygienickou vložku, kterou měla těhotná žena s PPROM. Pokud vložka obsahuje plodovou vodu, dojde ke změně barvy činidla.
Existují ale specifické testy detekující přítomnost specifických proteinů, které se vyskytují pouze v plodové vodě - např. insulin like growth-binding proteinu-1 (Actim-PROM test) či placentárního alfa mikroglobulinu-1 (Amnisure test).
Možnosti řešení PPROM
Při PPROM je ve vaku blan často jen velmi malé množství zbytkové plodové vody. Přestože plod pravidelně močí a má snahu si vodu doplnit, tato stále odtéká do pochvy perforačním otvorem v plodových obalech. Navíc je otevřená komunikace mezi sterilním prostředím, ve kterém je plod, a nesterilním zevním prostředím a je zde riziko vzestupu bakterií z pochvy přímo do vaku blan.
Při ztrátě plodové vody po 24. týdnu těhotenství může plod ve vaku blan bez plodové vody vydržet řadu týdnů bez větších problémů. Bohužel riziko vzestupu bakterií do vaku blan je spjato s rizikem vzniku infekce v plodové vodě.
Porušené obaly nedokážeme zacelit. Tedy zašít, zalepit či jinak spravit. Obecně nám tedy zbývají jen dvě možnosti, které jsou extrémní: plod porodit (tzv. aktivní postup), a nebo jej ponechat v děloze i přes odtékající plodovou vodu (tzv. vyčkávací postup). Následně by pozornost měla být zaměřena na stáří těhotenství, v kterém k PPROM došlo. Před dokončeným 34. týdnem těhotenství je jednoznačně doporučován vyčkávací postup.
Vyčkávacím postupem pomůžeme 2/3 dětí z těhotenství s PPROM. Příliš však nepomůžeme jedné třetině dětí z PPROM těhotenství, kde byla přítomna infekce a zánět v plodové vodě, neboť při vyčkávacím postupu je expozice plodu tomuto nepřátelskému prostředí delší. Tudíž optimální možností řešení PPROM je takzvaný personalizovaný postup. Tedy postup, který je „ušit na míru“ pro každou těhotnou ženu a její plod na podkladě znalostí o přítomnosti či chybění infekce nebo zánětu v plodové vodě.
Ke stanovení těchto komplikací není možné využít běžně používané ukazatele zánětu z mateřské krve (CRP, leukocyty), neboť infekce nebo zánět plodové vody probíhají ve většině případů subklinicky a neodráží se v systémové cirkulaci těhotné ženy. Ke personalizovanému postupu je nutné mít dostupný malý vzorek plodové vody, odebraný výkonem zvaným amniocentéza. Ta se provádí vpichem tenké jehly pod ultrazvukovou kontrolou přes stěnu břišní do dělohy. Výkon nebolí a lze ho přirovnat délkou a diskomfortem pro těhotnou ženu k odběru krve ze žíly. Výkon je pro plod zcela bezpečný. Špička jehly je totiž stále pod přímou vizuální kontrolou tak, aby neublížila plodu ani pupečníku. Získání pár kapek plodové vody má však nesmírnou cenu pro zjištění situace ve vaku blan. Složení plodové vody odráží jako zrcadlo prostředí ve vaku blan, tedy prostředí, ve kterém žije plod. Z několika kapek plodové vody lze během pár desítek minut zjistit, zda je v plodové vodě přítomen zánět a jaká je jeho intenzita. Během několika hodin až dnů lze také zjistit, zda jsou v plodové vodě přítomny bakterie, jejich druh a množství.
Amniocentéza: Živá demonstrace.
Management PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství
Podání kortikosteroidů těhotným ženám s PPROM je spojeno se snížením rizika vzniku syndromu dechové tísně novorozence, krvácení do mozku plodu, nekrotizující enterokolitidy a rizika úmrtí novorozence. Podání kortikosteroidů nezvyšuje riziko vzniku infekce u těhotné ženy či novorozence.
Antibiotika by měla dostat každá těhotná žena s PPROM. Vedení porodu závisí na aktuálních porodnických podmínkách. Obecně lze konstatovat, že je-li plod v poloze podélné hlavičkou a nejsou-li přítomné jiné porodnické kontraindikace ke spontánnímu vedení porodu, je možné vést porod spontánně bez ohledu na stáří těhotenství. Při poloze plodu koncem pánevním je od dokončeného 28. týdne doporučen císařský řez.
Mekonium v plodové vodě
Jakmile je během porodu v plodové vodě zjištěna přítomnost smolky (mekonia), často to spustí kaskádu zásahů. Ženě jsou často připásány sondy CTG přístroje (tzv. monitor) a je tím omezena její možnost se pohybovat, rodit ve vodě a zvyšuje se pravděpodobnost císařského řezu nebo instrumentálního porodu, tedy použití kleští či vakuumextraktoru.
Mohou být zpřísněny časové limity pro porození dítěte, to dále vede k vyvolávání nebo urychlování porodu, což zvyšuje pravděpodobnost tísně miminka a u prvorodiček císařského řezu. Jakmile se miminko narodí, může být podrobeno odsávání dýchacích cest, což může způsobit nepříjemné podráždění bloudivého nervu (nervus vagus) spojené s poklesem frekvence srdečního tepu a problémy s kojením. Novorozenci nejspíš bude předčasně přerušen pupečník a bude předán pediatrovi, který také může miminku odsát dýchací cesty. Prvních 24 hodin po porodu bude miminko pravidelně rušeno měřením teploty a sledováním dechu a srdečního tepu.
Složení a význam mekonia
Mekonium je směsí převážně vody (70-80%) a řady dalších složek (plodová voda, buňky epitelu střev, lanugo atd.). Přibližně 15-20% miminek se narodí s plodovou vodou znečištěnou smolkou. Toto je normální fyziologická odpověď a může se stát i bez výskytu tísně miminka, protože trávicí systém dosáhl zralosti a střeva začala pracovat, tedy posunovat mekonium ven.
Přesný vztah mezi tísní miminka a uvolněním mekonia do plodové vody není jasný. Teorie říká, že nedostatek kyslíku ve střevech uvolní svěrač a zvýší peristaltiku střev, což způsobí pohyb smolky. Nicméně, toto jsou pouze teorie bez potvrzených důkazů. Dokonce pomocí “modelů na zvířatech” bylo zjištěno, že tyto teorie vedoucí k uvolnění smolky jsou nesprávné.
Přítomnost smolky v plodové vodě sama o sobě bez dalších známek nemůže být pokládána za známku tísně a hypoxie miminka. Abnormální frekvence srdečního tepu je mnohem lepší předpovědí tísně dítěte a současný výskyt abnormalit srdečního tepu a mekonia může poskytovat ještě lepší indikaci toho, že by miminko mohlo mít problémy. Navíc s komplikacemi se spíše než přítomnost zředěného mekonia pojí přítomnost hustého mekonia.
Syndrom aspirace mekonia
Vdechnutí smolky je největším problémem, který může vzniknout, pokud se v plodové vodě vznáší smolka. Je to extrémně vzácná komplikace, pouze u okolo 2-5% dětí z 15-20%, které mají smolkou znečištěnou plodovou vodu, dojde k rozvoji syndromu aspirace mekonia. A z těchto 2-5% dětí z 15-20% pouze 3-5% zemře. V zásadě je to velmi vzácné, ale může to být smrtelné.
Syndrom aspirace mekonia se může rozvinout, pokud během porodu, narození a těsně po něm miminko vdechne plodovou vodu znečištěnou smolkou. Miminka během těhotenství provozují mělké dýchací pohyby, ty se ještě před porodem vlivem prostaglandinů zpomalí. Aby dítě ještě v děloze laplo po dechu, muselo by být extrémně “přidušené” (hypoxické) a nejprve projít řadou fází, je nepravděpodobné, aby se tomu stalo, aniž by si někdo nevšiml, že má miminko problémy, např. abnormální srdeční tep během poslechu a abnormální průběh porodu.
Smolka může v plicích způsobit dýchací problémy a zvyšuje riziko infekce. Proto tedy smolka sama o sobě není problémem.
Rutinní odsávání dýchacích cest
Zdravotnická doporučení založená na důkazech říkají rutinně neodsávat miminku dýchací cesty a odsávat pouze tehdy, pokud dítě nereaguje, je poddajné a potřebuje resuscitaci. K odsávání by měl být použit laryngoskop, aby zdravotník viděl, co dělá.
Nicméně při projíždění videí porodů na Youtube se často setkáte s odsáváním dýchacích cest miminka (i když nebyla přítomna smolka) ihned po objevení se hlavičky a nebo po narození. Tento postup je obvyklý v USA. Odsávání dýchacích cest miminka je nejen invazivním a neúčelným zákrokem, ale může být i škodlivé, protože může způsobit, že dítě lapne po dechu nebo se zhluboka nadechne, což je přesně to, čemu se chcete při smolkou znečištěné plodové vodě vyhnout.
Navíc to asi není zrovna příjemná zkušenost/přivítání pro miminko. V každém případě se samotný proces rození postará o hleny a plodovou vodu (a také mekonium) v dýchacích cestách miminka. Dýchací cesty se vyčistí v okamžiku, kdy z porodních cest vyjde hlavička, během čekání na další kontrakci je stlačen hrudník a tak dojde k vymáčknutí tekutin ven, gravitace je pomůže vysušit.
Všechny děti si zaslouží co nejméně stresující příchod na světě, jaký je jen možný. U dětí, které uvolnily smolku, je ještě důležitější, aby nebyly během porodu a narození stresovány, protože by to mohlo vést k syndromu aspirace mekonia.
Podezření na odtok plodové vody
Některé ženy popisují situace, kdy si nejsou jisté, zda jim neprotéká plodová voda. Může se jednat o mírné protékání, které je obtížně rozpoznatelné, nebo o záměnu s výtokem či močí.
Příznaky mohou zahrnovat:
- Náhlý pocit vlhkosti mezi nohama.
- Vytékání tekutiny v intervalech.
- Mokrý flek na prostěradle s bílým flekem (od výtoku), ale s podivným nasládlým pachem.
- Tekutina, která vytéká, je světle žlutá a vypadá jako velmi rozředěná moč.
- Vložka nasáklá tekutinou po hodině až dvou.
Pokud máte podezření na odtok plodové vody, je doporučeno navštívit porodnici. Tam vám mohou pomocí jednoduchého testu (např. Temešváryho roztokem, Actim-PROM testem či Amnisure testem) potvrdit či vyvrátit přítomnost plodové vody.
Je důležité nepodceňovat tyto příznaky, protože odtok plodové vody znamená porušené plodové obaly a zvýšené riziko infekce pro miminko.
