Zaostává vaše dítě v růstu za svými vrstevníky? Pokud malou postavu nezdědilo po vás, je třeba neotálet s vyšetřením u lékaře. Nejde totiž jen o estetickou záležitost, ale zpožděný růst může značit vážný problém.
Vývoj a měření růstu dítěte
Nejrychleji dítě roste v děloze, kdy se za 9 měsíců natáhne až do cca 50 cm. Po narození v prvním roce života by pak zdravé dítě mělo vyrůst zhruba o polovinu své porodní délky, lékaři uvádějí 23 cm. Ve druhém roce pak naroste přibližně o dalších 12 cm a dosáhne tak asi poloviny své budoucí dospělé výšky. Pak se růst trochu zpomalí. Do tří let naměříme o cca 7,5 cm více, později každoročně o cca 5 cm více.
Dokud je miminko v děloze, pravidelně ho přeměřuje gynekolog při ultrazvukových prohlídkách. Jakmile se narodí, přebere kontrolu správného růstu pediatr. Slouží k tomu pravidelné preventivní prohlídky. Jakmile dítě změří, porovná naměřené centimetry s obecnou růstovou křivkou.
„Růst je normální, když je růstová křivka podobná křivce 94 % ostatních dětí a nevybočuje z pásma mezi 3. a 97. percentilem, ve kterém roste 94 % dětí stejného pohlaví. Toto rozmezí je na příkladu růstové křivky u dívek znázorněno bíle,“ vysvětluje princip hodnocení růstu.
Kdy zpozornět a vyhledat lékaře
Málokterý rodič přehlédne, že jeho dítě je oproti jeho vrstevníkům či spolužákům neúměrně malé. Samozřejmě za předpokladu, že malý vzrůst není v jejich rodině normální, tudíž ho nezapříčinily geny. Zkrátka je dítě mnohem menší, než byli rodiče nebo starší sourozenci v jeho věku. Často se stává, že si o nesprávně rostoucím dítěti ostatní myslí, že je mnohem mladší. Spolužáci si také nezřídka z jeho výšky utahují.
„Zjednodušeně lze říci, že je-li dítě stejně velké jako jedinec o dva a více let mladší, měl by tento fakt vyvolat podezření na možnou růstovou poruchu a dítě by mělo být řádně vyšetřeno,“ uvádí vzdělávací zdravotnický projekt MeDitorial na stránkách Růstový hormon s tím, že je důležité zaměřit se i na proporcionalitu, například na délku končetin vůči trupu.
Porucha růstu může mít celou řadu příčin. Co nejdříve, protože je velmi důležité příčinu co nejdříve odhalit a případně ji začít léčit. „Máte-li pochybnosti o přiměřeném růstu vašeho dítěte, obraťte se na svého praktického dětského lékaře,“ doporučují odborníci.
Nitroděložní růstové opoždění (IUGR)
Nitroděložní růstové opoždění (IUGR) patří mezi běžné komplikace těhotenství s možnými závažnými dopady na vývoj plodu a dítěte. Především v důsledku komplikované definice není četnost této těhotenské patologie přesně známa, nicméně se odhaduje, že postihuje až 10 % všech těhotenství. Společně s předčasným porodem (nezralostí) představuje IUGR nejčastější patologické stavy vedoucí k novorozenecké morbiditě (nemocnosti) a mortalitě (úmrtnosti).
Příčiny IUGR
Všeobecně akceptovaná definice IUGR neexistuje. Diagnostika vychází z ultrazvukem zaznamenaného výrazného zpomalení růstu plodu. Jinými slovy plod v děloze po období normálního růstu svůj další růst významně zpomaluje a odchyluje se od geneticky předpokládané růstové rychlosti. Rozlišujeme dvě základní situace:
- 1) Plod roste velmi špatně již od začátku gravidity: Pokud plod roste špatně již od samého začátku těhotenství a celé tělíčko plodu je souměrné, pak je možné, že příčina pomalého růstu plodu tkví v genetické poruše při utváření zárodku a plod nemá normální genetickou informaci. Vyšetření tzv. karyotypu z pupečníkové krve nebo plodové vody může přinést klíčovou informaci vysvětlující důvod neadekvátního růstu plodu. Další možností nápadně pomalého růstu plodu již od 1. trimestru jsou některé vrozené vývojové vady, vrozené infekce nebo vzácněji například abnormálně utvářená či malá placenta.
- 2) Růst plodu se začíná zpomalovat v 2. nebo 3. trimestru: Častější je však zpomalení růstu plodu až později v průběhu gravidity. Zde je typickou příčinou tzv. placentární nedostatečnost, kdy placenta přestává plnit svou roli v zajištění dodávky kyslíku a živin plodu v důsledku celé řady situací (běžně hypertenze, preeklampsie, těhotenská cukrovka nebo například kouření těhotné).
Mechanismus zpomalení růstu při placentární nedostatečnosti
V rámci maximálního šetření kyslíkem a živinami plod snižuje své metabolické nároky (přestává růst a přestává se hýbat), dochází k prioritnímu směřování toku okysličené krve do mozku, srdce a nadledvin, a naopak se snižuje zásobení ledvin, celého trávicího traktu včetně jater, svalů, kostí, kůže… Srdce plodu začíná pracovat v podmínkách velké zátěže (nedostatku kyslíku). V důsledku sníženého prokrvení ledvin se snižuje produkce moči plodu, která tvoří v 2. polovině těhotenství více než dvě třetiny plodové vody, a tak porodník při ultrazvukovém vyšetření může zjistit, že v děloze chybí plodová voda.
Dopady IUGR
Následky IUGR mohou znamenat riziko rozvoje akutních i celoživotních komplikací. Časně po narození bývá problematická funkce gastrointestinálního traktu s poruchami trávení a odchodu stolice, nízkou hladinou krevního cukru (glykémie) a rizikem nekrotizující enterokolitidy. V dlouhodobějším horizontu (roky) se setkáváme především s poruchami psychomotorického vývoje a poruchami růstu. V horizontu nejvzdálenějším (roky - desítky let) je možné očekávat zhoršující se funkce ledvin, hypertenzi a sklon k rozvoji tzv. metabolického syndromu (obezita, cukrovka 2. typu, ateroskleróza, ischemická choroba srdeční…). Pravděpodobnost rozvoje všech těchto stavů je závislá především na závažnosti IUGR, délce expozice nepříznivým nitroděložním podmínkám a komplikacím, které se odehrají po narození.
Zdaleka nejhorší situace však nastává v situaci, kdy závažná IUGR při nedostatečné funkci placenty není v průběhu těhotenství rozpoznána. Prohlubující se nedostatek kyslíku vede k nitroděložnímu úmrtí plodu nebo k rozvoji srdečního selhání. V této situaci jsou všechny další orgány plodu vystaveny dalšímu závažnému nedostatku kyslíku. Dochází k rozvoji tzv. hypoxicko-ischemického postižení mozku, bohužel při přidruženém postižení jater a kostní dřeně někdy navíc současně s krvácivými komplikacemi. Porod dítěte v takto závažném stavu (multiorgánové selhání) je velmi složitou situací s nejistým výsledkem ve smyslu přežití a především ve smyslu dlouhodobé prognózy.
Pohyby miminka v děloze
Pohyby miminka v bříšku jsou pro nastávající maminku jedním z nejkrásnějších okamžiků celého těhotenství. Zatímco některé maminky musí přemýšlet, jak pohyby miminka vyvolat, jiné děti předvádějí v břiše výkony hodné profesionálních sportovců.
Kdy začít vnímat pohyby miminka?
Miminko se v bříšku aktivně hýbe již zhruba od 7. týdne těhotenství. Teoreticky tedy jeho aktivitu zaznamenat lze, ovšem prakticky to není tak jednoduché. Protože má mrňousek velký „silový handicap“ (měří přibližně jen 4-8 mm), nemůžete jeho otočky zatím vnímat jinak než pomocí ultrazvuku. „Ultrazvukovým vyšetřením je možné je prokázat už ve druhém měsíci těhotenství,“ přibližuje gynekolog a porodník Radan Doubek. „První pohyby jsou prozatím jen občasné, ale postupně se jejich koordinace v důsledku vývoje a zrání centrálního nervového systému plodu zlepšuje. Od šestnáctého týdne (čtvrtého měsíce) jsou však již pohyby plodu stejné jako u donošeného novorozence.“
První pohyby jsou prozatím jemné a těžko zachytitelné. Maminky je popisují jako šimrání motýlích křídel, drobné bublání, vlnění nebo padání kuliček. Zcela v pořádku je cítit je třeba jen jednou či dvakrát denně.
Rozdíly mezi prvorodičkami a vícerodičkami
Odborníci uvádějí, že vnímavost vůči pohybům plodu se může výrazně lišit na základě toho, zda jste prvorodička, anebo čekáte již druhé a další miminko. Netrénovaná maminka totiž často pohyby plodu zamění za pohyby střev a ty pravé miminkovské kopance začne vědomě vnímat až okolo 20. týdne těhotenství. Vícerodičky již zkušenost s pohyby mají, a tak jsou schopné je odhalit již okolo 16. týdne. „Obecně začíná prvorodička vnímat pohyby plodu přibližně ve 20. týdnu těhotenství, vícerodička o něco dříve, asi v 18. týdnu,“ konstatuje doktor Doubek.
Intenzita a frekvence pohybů
Nejintenzivněji lze pohyby děťátka cítit mezi 24.-34. týdnem těhotenství. Do té doby se spíše „ztrácí“ v objemu plodové vody, později již zase na salta nemá potřebný prostor. Vědcům se podařilo zjistit, že miminko se v posledním trimestru těhotenství hýbe asi 30x za hodinu, přičemž nejaktivnější bývají miminka před 10. hodinou dopolední a po obědě. Váš poklad by měl zaujmout trvalou polohu (ideálně hlavičkou dolů) a v bdělém stavu vás oťukávat na přibližně stejných místech (většinou nad pupíkem a později pod žebry).
V průběhu dne ani noci nejsou pohyby miminka nijak pravidelné. Předpokládá se, že i plod má své fáze spánku a bdění. „Aktivita a pasivita plodu se střídají přibližně každých dvacet až čtyřicet minut,“ vysvětluje Radan Doubek. „Je však běžné, že žena cítí pohyby plodu nejintenzivněji navečer, což je pravděpodobně dáno oproštěním těhotné od jiných vjemů, které mohou vnímání pohybové aktivity miminka překrývat.“
Pokud chcete přesně sledovat pohybovou aktivitu plodu, doporučuje se tak činit dvakrát až třikrát denně, kdy by během jedné hodiny měla budoucí maminka cítit asi tři pohyby. Plod reaguje pohybem i na zvuky a fyzickou aktivitu matky, takže zdravý plod bývá obvykle aktivní. Při náhlém nedostatku kyslíku (akutní hypoxie) pak plod reaguje bouřlivými pohyby, a naopak při dlouhodobém strádání se pohybová aktivita snižuje.
Vaše orgány během těhotenství
Kdy zpozornět ohledně pohybů?
Pokud jste zaregistrovala výraznou změnu v chování miminka, vyplatí se raději zastavit u lékaře na vyšetření (provádí se buď ultrazvukem, anebo kardiotokografickým záznamem - CTG), protože i zde platí raději stokrát zbytečně než jednou pozdě. Většinou mamince spolehlivě napoví vnitřní pocit. Budete-li na vážkách, zda je s náhle línějším miminkem všechno v pořádku, zkuste jej povzbudit: dejte si hroznový cukr, vypijte alespoň půl litru tekutiny, rozhýbejte se nebo zkuste hlasitější zvuky. Vzácných případech může plod trpět tzv. hypoxií, tedy nedostatkem kyslíku, nejčastěji způsobenou selhávající placentou. V takovém případě je plod ohrožen na životě a je nutné těhotenství co nejrychleji ukončit.
Indukovaný růstový hormon a léčba
Děti s těžkým nedostatkem růstového hormonu dříve dorůstaly bez léčby do výšky 110 až 135 cm, v současnosti mohou dosáhnout normální dospělé výšky. Jestliže lékař zjistí nedostatek růstového hormonu, může dítěti naordinovat jeho pravidelné doplňování. Důležité však je přijít k lékaři co nejdříve. „Většina pacientů s růstovou poruchou však bývá rozpoznána poměrně pozdě, v průměru mezi 8. a 10. rokem věku. Tím je délka léčby limitována, protože tělesný růst končí po pubertě (u dívek obvykle mezi 14. a 15. rokem, u chlapců mezi 15. a 17. rokem věku), kdy ho již nelze nijak ovlivnit,“ upozorňuje prof. MUDr.
Růstový hormon stojí za růstem celého těla - od kostí, přes svalstvo až po přeměnu tělesného tuku na energii. Produkuje ho podvěsek mozkový, který k jeho tvorbě a výdeji do krve dostává signály od hypotalamu. K jeho největšímu uvolňování pak dochází v noci, ve fázi nejhlubšího spánku. Jestliže je ho ale nedostatek, nemůže tělo růst správně. Příčin může být celá řada. Od vrozené vady, přes poškození podvěsku mozkového při těžkém porodu, po úrazu hlavy, zánětu mozku nebo kvůli nádoru.
Faktory ovlivňující růst
Růst dítěte ovlivňuje mnoho faktorů. Některé působí před narozením a v úvodním období růstu, zhruba do konce 1. roku věku. Významné pro růst jsou faktory genetické, celkový zdravotní stav (prodělané nemoci a jejich léčba, úrazy), výživa a výdej energie, vliv rodiny a sociálního prostředí, také strádání dítěte.
Nitroděložní faktory
Na růst dítěte před jeho narozením mají vliv takzvané nitroděložní faktory: výživa matky během těhotenství, stav metabolismu živin, zdravotní stav plodu a matky, správná funkce placenty. V těhotenství probíhá u dosud nenarozeného dítěte vůbec nejrychlejší růst. Pokud plod nedostává v děloze potřebnou výživu nebo strádá z jiných důvodů, bude menší, než bychom očekávali. Negativní vliv na nitroděložní růst má nepochybně kouření a pití alkoholu u matky či drogová závislost.
Genetické faktory
Genetické faktory (dědičnost) s vlivem na růst a výšku získává dítě od svých rodičů. Není proto překvapivé, když rodiče nízké postavy mají malé potomky. Vzorec pro výpočet očekávané výšky potomka obsahuje hodnotu 13 cm, představující průměrný rozdíl mezi mužskou a ženskou tělesnou výškou. Vlivem odlišné genetické a hormonální výbavy se muži a ženy odlišují v mnoha oblastech. Jednou z nich je i výška postavy a průběh růstu. Ženy jsou v průměru nižší než muži. Průměrná výška české populace je podle poslední reprezentativní studie u mužů 180 cm a u žen 167 cm. Trend k zvyšování průměrné výšky české populace zřejmě i nadále pokračuje.
Při narození jsou děti obou pohlaví přibližně stejně velké. U dívek nastupuje puberta dříve, proto jsou v určitém období proti chlapcům stejného věku vyšší, jejich konečná výška je ale nižší než u mužů. Věk nástupu a průběhu puberty ovlivňuje tvorba pohlavních hormonů, uplatňují se i další faktory. S postupem puberty se uzavírají růstové zóny v kostech. Splynutím růstových štěrbin se růst ukončuje. U chlapců nastupuje období dospívání přibližně o dva roky později, mají proto delší období dětské růstové fáze a poněkud vyšší růstovou rychlost v době růstového spurtu.
Zdravotní stav a další faktory
Různé nemoci, zejména závažnější, se mohou ještě před rozvojem svých typických příznaků projevit zpomalením nebo zástavou růstu. Růst představuje pro dítě energeticky velmi náročný proces. Nemoc ovlivňuje růst několika mechanismy. Většina chorob narušuje přirozenou tvorbu růstového hormonu a především IGF-I (inzulínu podobného růstového faktoru).
Stejné důsledky jako chronická onemocnění může mít i úraz. Nejčastějším případem je úraz končetiny, při němž se poškodí růstová zóna kosti. Pokud při zlomenině kosti prochází lomná linie napříč růstovou chrupavkou, poškodí se zárodečná vrstva buněk. Kost potom může růst asymetricky nebo neroste vůbec. Takto postiženou kost lze prodloužit operací.
I když růst dítěte vypadá na první pohled samozřejmě a jednoduše, jedná se o komplexní a energeticky náročný děj ovlivněný řadou faktorů. Proto jsou významné i takové vlivy, jako je kvalita životního prostředí, čistota ovzduší, fyzická a psychická zátěž, pohybová aktivita nebo celková vyspělost společnosti.