Léčbou předrakovinových změn hrdla děložního je provedení malého operačního výkonu - nejčastěji konizace, kterým odstraníme postiženou tkáň z děložního čípku. Zákrok také provádíme jako diagnosticko-léčebný tehdy, pokud máme podezření, že leze se schovává do hrdla (např. po opakovaných špatných nálezech z onkologické cytologie). Při volbě techniky konizace je nesmírně důležité, jak leze vypadá (zda je povrchová, zda se schovává do hrdla) a zda pacientka plánuje ještě těhotenství.
Často stačí, aby byl zákrok minimální (tj. velmi šetrný a čípek poškodil co nejméně) a není naprosto potřeba nešetrná destrukce děložního hrdla (zvlášť do hloubky čípku). Zákrok se provádí pomocí elektrotechnik (klička, jehla). Typ použitého nástroje se řídí nálezem. Konizace studeným nožem (sklalpelem) nejsou dnes preferovány. Povrchovou lézi (žlutou barvou) stačí velmi šetrně odstranit pomocí el.kličky (LOOP, LETZ, LEEP).
Co je konizace a jak probíhá
Léze = prekanceróza (schematicky označeno žlutou barvou), která je lokalizována do hrdla. Tento typ se řeší technikou vytnutí cervikálního kanálku pomocí el.jehly nebo úzkých LEEP kliček. Většina výkonů se dnes provádí ambulantně a trvá cca 5 minut v krátké celkové anestezii (bez intubace) nebo v lokálním umrtvení. Po zákroku je nutné být nalačno, propuštěna jste pak za cca 2 hodiny. Znecitlivění čípku je bezpečné a bezbolestné, pokud je dobře provedeno umrtvení.
Pooperační doba klade důraz na klidový režim: cca 5-7 dnů bez těžké zátěže; dohojování čípku probíhá zhruba 2-4 týdny (dle rozsahu zákroku). Může se objevit lehké špinění či zvýšený výtok. Pohlavní styk bývá doporučen po dobu cca 3 týdnů až měsíců podle hojení. Režim koupání závisí na konkrétním nálezu a pokynech ošetřujícího lékaře.
Ovlivnění těhotenství a průběhu porodu
Konizace může mít na těhotenství a porod vliv v několika ohledech, ale základní informace ukazují, že většina těhotenství končí spontánním porodem v termínu i po konizaci. Během porodu se děložní hrdlo po konizaci chová odlišněji než bez operace, ale porodník si s tím bez problémů poradí. Riziko předčasného porodu je vyšší u některých pacientek, zejména pokud došlo k rozsáhlejší konizaci či opakovaným výkonům a vzniku jizev.
Je důležité před samotnou konizací informovat o plánovaném těhotenství, aby lékař mohl zvážit rozsah odebrané tkáně. Během těhotenství bývá nutné častější gynekologické kontroly, sledování délky čípku a případně cerkláž, která má zabránit dalšímu otevírání čípku a předčasnému porodu. Obecně platí, že konizace neznamená jednoznačné omezení otěhotnění; mnoho žen otěhotní bez problémů, některé však potřebují asistovanou reprodukci kvůli jizvám.
Rizika a komplikace spojené s konizací a těhotenstvím
- zkrácení čípku a jizvy, které mohou ztížit porod či transfer embrya
- potřeba cerkláže při těhotenství s cílem předcházet předčasnému otevření čípku
- zvýšené riziko předčasného porodu, zvláště po rozsáhlejších nebo opakovaných konizacích
- možné ovlivnění otěhotnění v důsledku rozsahu konizace, některé ženy musí vyčkat 2-3 měsíce nebo déle
Většina těhotenství po konizaci probíhá normálně a konizace se provádí ambulantně či s krátkým hospitalizačním pobytem. Důležité je vybrat zkušené pracoviště s velkým počtem konizací ročně a s licencovaným kolposkopickým vyšetřením.
Praktické doporučení po zákroku
- dodržet 5-7 dní klidového režimu, vyhýbat se zvedání těžkých břemen a dlouhým procházkám
- 2-4 týdny hojit čípek; možná lehká špinění či výtok
- po výkonu zavádět Betadine vaginální tablety na noc (cca 5-7 tablet, obden)
- používat vaginální čípky Cicatridina s kyselinou hyaluronovou pro podporu hojení (začít cca 14 dní po zákroku)
- kontrolní cytologie a kontrola hojení čípku za 4-6 měsíců; dřívější odběr cytologie nemusí být vhodný
- 1-2 měsíce po zákroku raději chráněný pohlavní styk
Podmínky pro specifické situace:
- u prekanerózHG (HG leze) následná dispenzarizace po 6 měsících po dobu 2 let
- očkování proti HPV má smysl i u žen s prekancerózou; Gardasil 9, Silgard/Gardasil a Cervarix - vakcíny lze podat i po zákroku
- zkrácení čípku a riziko předčasného porodu se liší podle rozsahu konizace a počtu zákroků
Kdy vyhledat odbornou pomoc a co očekávat při kontrole
Konizace by měla být prováděna atestovaným gynekologem, ideálně expertem na kolposkopii, na pracovišti, které provádí stovky konizací ročně. Po zákroku bývá nezbytné vyšetření cytologie a kolposkopie v pravidelných intervalech (často každé 3 měsíce během prvních 1-2 let). Pokud nastoupí těhotenství, je nutné sledování a případně úpravy lékařské péče během těhotenství a v období porodu.
Často kladené otázky
- Ovlivní konizace schopnost otěhotnět? Většina žen otěhotní bez zásadních potíží; mohou být výjimky.
- Jak dlouho zůstává člověk v nemocnici? Obvykle ambulantně s minimálním pobytem; některé práce provádí s místním umrtvením a propuštění krátce po zákroku.
- Kdy je vhodné začít s plánováním těhotenství po konizaci? Od různých lékařů se doporučuje odlišně (někdo 2-3 měsíce, jiní až po zahojení či šestinedělí).
- Jaké jsou největší rizika během těhotenství po konizaci? Předčasný porod a zkrácení čípku, zvláště po rozsáhlejších konizacích; cerkláž může být doporučena pro prevenci předčasného otevření čípku.
Krátká rekapitulace
Konizace je běžně ambulantní operace prováděná místní či celkovou anestezií. Většina žen po konizaci otěhotněla a měla normální těhotenství, ačkoli u některých žen se mohou objevit rizika jako zkrácení čípku či riziko předčasného porodu, zvláště při opakovaných nebo rozsáhlejších zákrocích. Po zákroku je důležité dodržovat klidový režim, pravidelně chodit na kontrolní stěry a kolposkopii, a v těhotenství sledovat stav čípku a případně aplikovat cerkláž.
Je vhodné vybírat pracoviště s vysokým počtem konizací ročně a s odborníky, kteří zvládnou léčbu jak pro pacientky plánující těhotenství, tak pro jiné pacientky s prekancerózami. Vakcinace proti HPV je doporučována i po konizaci a může pomoci snížit riziko recidivy.