Nejzávažnější komplikací porodu je prudké krvácení, kdy žena ztratí v minutě až litr krve.
Hlavní příčinou peripartálního krvácení je hypotonie/atonie dělohy.
Peripartální krvácení se od běžného život ohrožujícího krvácení liší tím, že se jedná o těhotnou ženu, která je ve všech ohledech v jiném stavu.
Hraniční hodnota ztráty krve bývá kolem 750 ml, akceptovatelné množství se počítá zhruba 10 % objemu krve.
Objem krve v těhotenství narůstá až o 40 procent na konci těhotenství.
V těhotenství se objem cirkulující krve zvyšuje, což těhotnou činí více tolerující krevní ztráty než netěhotnou.
U těhotných lze krevní ztrátu hodnotit i podle krevního tlaku, srdeční frekvence, hematokritu a diurézy.
Tvrdí se, že i při nízkém tlaku může byt krevní ztráta zpočátku latentní.
Prioritou při resuscitaci těhotné je obnova cirkulujícího objemu krve, obnova koncentrace hemoglobinu a udržování hematokritu v rozmezí 0,18-0,22.
Největší riziko představuje hypotonie dělohy, přičemž při nezvládnuté kontrole krvácení může nastat hysterektomie.
V tabulkových hodnotách podle doporučených postupů lze ztrátu dělit na méně závažnou (500-1 000 ml), závažnou (1 000-1 500 ml) a PŽOK (> 1 500 ml).
Těhotná žena ve III. stadiu krvácení může kompenzovat latenci a udržovat systémový tlak až do vyšších ztrát, než by se čekalo.
Odhad krevní ztráty při porodu není snadný, ale je klíčový pro zdraví matky a jejího dítěte.
Podle statistik představuje těhotenství po císařském řezu větší riziko komplikací než porod přirozenou cestou, zejména riziko ruptury dělohy.
Nejzávažnější komplikací porodu je vykrvácení, které může nastat i po bezproblémovém těhotenství a porodu.
Rychlost úniku krve při velké krvácení může být porovnatelná s krvácením tepenným.
Proces srážení krve zahrnuje enzymatické reakce, které vedou ke vzniku sraženiny a uzavření poškozené cévy.
Hemorragie může nastat při vaginálním porodu i při císařském řezu.
U porodu hrozí zvláště matkám, které rodí doma, protože prodleva při transportu do porodnice může být život ohrožující.
Diagnóza peripartálního krvácení vyžaduje důkladné klinické vyšetření a přesnou dokumentaci krevní ztráty.
Odhad krevní ztráty u porodu je klíčový moment pro ohrožení zdraví matky.
Včasná diagnostika a léčba poporodního krvácení zlepšuje prognózu a většina žen se plně zotaví.
K preventivním opatřením patří aktivní vedení III. doby porodní a podání oxytocinu všem ženám po porodu vaginálním způsobem.
V aktualizovaných postupech se klade důraz na sledování a kvantifikaci peripartální krevní ztráty a na krizové plány pro PŽOK.
Progresivním řešením pro nezvládnutelný porodní krvácení je intervenční radiologie (selektivní embolizace děložních tepen), pokud je dostupná.
Substituce fibrinogenu je zásadním postupem pro nahradění ztráty tohoto hlavního koagulačního faktoru.
Tranexamová kyselina (TXA) by mohla být podána co nejdříve od vzniku PŽOK.
Podání erytrocytárních transfuzních přípravků je doporučeno k dosažení cílové hladiny hemoglobinu 70-80 g/l.
Podání trombocytů se doporučuje k dosažení minimální hodnoty 50 × 10^9/l nebo při poruše jejich funkce.
Je důležité udržovat cílový systolický tlak v pásmu 80-90 mm Hg během terapie krvácení.
Poporodní krvácení (PPH) je definováno jako ztráta krve nad 500 ml po vaginálním porodu nebo nad 1 000 ml po císařském řezu.
PPH se dělí na časné a pozdní krvácení a může být způsobeno infekcemi či poruchami srážlivosti.
Najděte si krizový plán zařízení - s informacemi o složení týmu, kontaktech a postupu diagnostiky a terapie.
Porodnická zařízení by měla provádět pravidelný debriefing po zvládnuté situaci PŽOK a vyhodnocovat institucionální indikátory kvality.
Retence placenty vzniká při spazmu děložního hrdla a řeší se manuálním vybavením placenty.
Placenta accreta, increta a percreta představují různé stupně prorůstání placenty do myometria a kolem, které ovlivňují rozhodnutí o vedení porodu.
Placenta praevia a abrupce placenty patří mezi důležité příčiny časné krvácivosti v těhotenství.
Děloha v těhotenství může přijímat až 1,5 litru navíc objemu krve, což se na erytrocytové populaci projeví nepoměrem a hydremií.
Mezi rizika patří nejen krvácení, ale i hypoxie, a tetromá rizika spojená s operativním řešením porodu.
Hemostáza a zásady první pomoci při krvácení
Diagnóza a hodnocení krevní ztráty
Nejvíce rizikové jsou ženy, u kterých se připravuje peripartální krvácení, a proto je důležité plánovat porod ve vybaveném zařízení.
Vyhodnocení krevní ztráty se může opírat o plastový vak se značkami pro snadnou orientaci v objemu.
Obvyklá normální krevní ztráta při vaginálním porodu je do 500 ml krve, přičemž 500-1 000 ml je považováno za méně závažnou až středně závažnou krevní ztrátu.
V případě PŽOK se používá krizový plán, který obsahuje složení krizového týmu a diagnosticko-terapeutický postup s jasně vyznačenými rolemi.
U těhotných s rizikem PŽOK je vhodné, aby rodila v zařízeních s multidisciplinárním týmem a s častou koordinací péče.
Důležitým preventivním opatřením je včasná a účinná léčba anémie železem, která snižuje riziko PŽOK.
Opatření a léčebné postupy
Hlavními kroky jsou:
- obnova cirkulujícího objemu krve,
- obnova koncentrace hemoglobinu a hematokritu v rozmezí 0,18-0,22,
- zajištění indikací pro substituci fibrinogenu pod 2 g/l,
- rané podání TXA 1 g do 10 minut a následná infuze 1 g/8 hodin,
- podání PCC u pacientek s antikoagulanty či podezřením na deficit koagulačních faktorů,
- transfuzní cíle: erytrocyty k dosažení Hb 70-80 g/l a trombocyty minimálně 50 × 10^9/l,
- řešení hypotonie a pokračování monitoringu.
Poporodní období a očistky
Poporodní krvácení vyžaduje rychlé rozpoznání a léčbu a s adekvátní péčí se většina matek plně zotaví.
Očistky po porodu jsou normální součást hojícího se procesu, avšak při nadměrném krvácení nebo zhoršujících se příznacích je nutné vyhledat lékařskou pomoc.
Historické a současné poznámky
V ČR je nízká mateřská úmrtnost dána systémově vedenou péčí; ročně je kolem 110 000 porodů a z nich asi deset úmrtí rodiček.
FIGO 2018 ukázalo, že v některých zemích je riziko peripartální krvácení výrazně vyšší; moderní pomůcky pro rozvojové země pomáhají zabránit vykrvácení a transportovat ženu do porodnického zařízení.
Podle doporučených postupů z roku 2018 se peripartální krvácení hodnotí podle velikosti krevní ztráty a vyžaduje rychlou koordinaci krizového týmu.