Odtok plodové vody je jedním z možných začátků porodu. Většinou nejde o akutní situaci ani důvod k panice. Mnoho žen očekává, že po odtoku plodové vody okamžitě začnou silné kontrakce a během krátké doby porodí. Některým ženám se kontrakce objeví během několika minut, u jiných až za několik hodin. Právě proto většinou není důvod k panice.
Co je plodová voda a proč je důležitá
Plodová voda je čirá tekutina, která obklopuje miminko během celého těhotenství. Plodová voda působí hlavně jako bariéra, která chrání plod před vnějšími nárazy nebo tlakem. Díky této tekutině je dítě v děloze ve stavu beztíže a může se volně hýbat, takže dochází k jeho symetrickému růstu a správnému vývoji pohybového aparátu. Plodová voda navíc udržuje uvnitř dělohy stálou teplotu a zabraňuje tomu, aby se pokožka dítěte přilepila k plodovému obalu. Mimo to zamezuje i přístupu bakterií k plodu. Plodová voda ovlivňuje ale i správný vývoj plic a zajišťuje přenos významných látek k dítěti.
Jak poznat, že odtéká plodová voda
Jedna z nejčastějších otázek zní: „Jak zjistím, že mi odtekla plodová voda?“ Odpověď není úplně jednoznačná, protože každá žena to může zažít jinak. Někdy jde o náhlou a zjevně rozpoznatelnou situaci, jindy je to jen jemný pocit vlhkosti, který si můžeš splést s něčím jiným. Plodová voda je čirá, bez zápachu a má vodnatou konzistenci. Zapomeň na filmové scény, kde žena najednou stojí v louži. Ve skutečnosti může plodová voda odtékat i velmi nenápadně - po kapkách. Pokud se otevřou úplně, voda může vytékat proudem.
Rychle se vsákne do látky a nedá se zadržet stažením svalů pánevního dna. Pokud si nejsi jistá, můžeš si dát vložku a sledovat, jestli se tekutina objevuje pravidelně a bez možnosti ovlivnění. Nepoužívej tampony. Vyhni se koupeli ve vaně. Vynech pohlavní styk. Nepoužívej pomůcky jako Aniball.
Protržení vaku blan (amniotomie) - co to je a proč se provádí
Protržení vaku blan, které umožní okamžitý odtok plodové vody, má urychlit porod, když nepostupuje. Amniotomie neboli dirupce blan je zákrok, který má za cíl urychlit váznoucí porod. Pár minut trvající zákrok provede porodní asistentka nebo lékař. Zákrok samotný trvá u amniotomie pár okamžiků. Porodní asistentka vyčká na chvíli, kdy vrcholí kontrakce, pak do vagíny vsune ukazovák a prostředník a mezi nimi ostrý nástroj (pracuje se s tzv. americkými kleštěmi). Pak propíchne plodové obaly.
Amniotomie není nijak nový zákrok. Už dávno před námi jej vlastně používaly porodní asistentky, dříve porodní báby, pro chvíle, kdy se porod zastavil a bylo potřeba jej znovu rozpohybovat. Praktikuje se obvykle u porodu, který zhruba dvě hodiny nepostupuje. Běžný porod postupuje zhruba centimetr za hodinu, tak se otevírá děložní hrdlo v ideálním případě. A tím, jak se provádějí pravidelná měření na monitoru i vaginální vyšetření, je jasně vidět, zda je pro amniotomii důvod, či ne. Orientační jsou zmíněné dvě hodiny, během nichž nezesílí kontrakce ani nepostoupí otevírání děložního hrdla.
Jak probíhá zákrok a co po něm nastane
Zákrok samotný je bezbolestný. Po amniotomii porodní asistentka překontroluje ozvy miminka, křivku na monitoru, zabarvení plodové vody a pak by měl nastat fofr, protože jak se změní prostředí uvnitř, dojde k náhlé produkci oxytocinu, který má na svědomí kontrakce, jež v tu chvíli zesílí. Praktický efekt je takový, že najednou se frekvence kontrakcí i jejich síla zvýší. Je třeba počítat s tím, že vše vzápětí nabere opravdu rychlý spád a je mnohem intenzivnější. Četnost kontrakcí i jejich síla mohou být mnohem větší, než na co je rodička připravená.
Po amniotomii nepostupují kontrakce vždy hladce, ale skokově. Proto se v tu chvíli často přidává ještě umělý oxytocin, takže dojde k dalšímu znásobení kontrakcí. A s přirozeně postupujícím porodem pak už takový nemá nic společného. Problém je spíš v tom, co se děje pak: porod se rozjede kolotočem následných zásahů. A s přirozeně postupujícím porodem pak už takový nemá nic společného.
Rizika amniotomie a kdy ji nelze doporučit
WHO ve svých doporučeních rozděluje zásahy při porodu do čtyř kategorií a amniotomii řadí k postupům, které nelze jednoznačně doporučit, protože žádné výzkumy nepotvrdily jejich preventivní prospěšnost u spontánního porodu. Tedy určitě ne jako rutinní a plošně prováděnou prevenci ve smyslu „raději to uděláme hned, aby se to potom náhodou nezastavilo“. Amniotomie má i potenciální negativní následky: porod je mnohem intenzivnější, rodička bývá unavená a mohou nastat komplikace při porodu placenty nebo s následným krvácením.
Amniotomie má pak samozřejmě vliv i na samotné miminko. Plodové obaly jej chrání před sílou kontrakcí, pomáhají mu razit si cestu porodními cestami, a najednou prasknou ve chvíli, kdy to ani ono „nečeká“. Jeho hlavička náhle dolehne na porodní cesty, bez přípravy.
Kdy je amniotomie užitečná - zkušenosti z praxe
Amniotomie může rodit rychlý, intenzivní a efektivní průběh porodu. Příklad z praxe: „Prisiel doktor, ze prepichne vodu, povytlacal zo mna co to slo. Hned som z 3 cm bola na 6 cm, do polhodiny prisli brutalne kontrakcie a 45 min. po prasknuti vody bol drobec na svete. Ani vo sne by ma nenapadlo, ze vyvolavanie bude takete.“ Tento popis ukazuje, že zákrok může u některých žen vést ke zrychlení porodu a dobrému výsledku.
Předčasný odtok plodové vody (PPROM) - zvláštní kapitola
Pokud k porušení vaku blan dojde před dokončeným 37. týdnem těhotenství, hovoříme o tzv. PPROM. PPROM komplikuje zhruba 2-4 % všech těhotenství a je zodpovědný za přibližně 30-40 % všech předčasných porodů. Nejčastěji dochází k PPROM mezi 34. a 37. týdnem těhotenství, kdy poté hovoříme o tzv. pozdním PPROM. PPROM nemá jen jednu příčinu. Jde velmi často o multifaktoriální onemocnění.
Dříve byl PPROM jednoznačně považován za důsledek přítomnosti infekce či zánětu v plodové vodě. Dnes ale víme, že infekce nebo zánět se v plodové vodě vyskytuje zhruba jen v jedné třetině těhotenství s PPROM. V současnosti proto považujeme PPROM především za onemocnění plodových obalů, kdy dochází k předčasnému (urychlenému) stárnutí buněk plodových obalů. Tento proces vede ke ztenčování plodových obalů v celém jejich rozsahu a následně ke ztrátě jejich pevnosti.
Jak se PPROM diagnostikuje a co dělat
Zlatým standardem pro diagnózu PPROM je sdělení těhotné ženy o odtoku plodové vody, jež je potvrzeno přímou vizualizací odtékající plodové vody děložním hrdlem či potvrzení její přítomnosti v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech. K potvrzení odtoku plodové vody lze však použít biochemické testy. Nejjednodušší, ale nejméně přesné potvrzení odtoku plodové vody je použití Temešváryho činidla (reaguje na změnu pH). Existují ale specifické testy detekující přítomnost specifických proteinů, které se vyskytují pouze v plodové vodě - např. Actim-PROM test či Amnisure test.
Při PPROM je ve vaku blan často jen velmi malé množství zbytkové plodové vody. Přestože plod pravidelně močí a má snahu si vodu doplnit, tato stále odtéká do pochvy perforačním otvorem v plodových obalech. Navíc je otevřená komunikace mezi sterilním prostředím, ve kterém je plod, a nesterilním zevním prostředím a je zde riziko vzestupu bakterií z pochvy přímo do vaku blan. Při ztrátě plodové vody po 24. týdnu těhotenství může plod ve vaku blan bez plodové vody vydržet řadu týdnů bez větších problémů. Bohužel riziko vzestupu bakterií do vaku blan je spjato s rizikem vzniku infekce v plodové vodě.
Možnosti vedení těhotenství a porodu při PPROM
Obecně nám tedy zbývají jen dvě možnosti: plod porodit (tzv. aktivní postup) a nebo jej ponechat v děloze i přes odtékající plodovou vodu (tzv. vyčkávací postup). Následně by pozornost měla být zaměřena na stáří těhotenství, v kterém k PPROM došlo. Před dokončeným 34. týdnem těhotenství je jednoznačně doporučován vyčkávací postup. Vyčkávacím postupem pomůžeme 2/3 dětí z těhotenství s PPROM. Příliš však nepomůžeme jedné třetině dětí z PPROM těhotenství, kde byla přítomna infekce a zánět v plodové vodě, neboť při vyčkávacím postupu je expozice plodu tomuto nepřátelskému prostředí delší. Tudíž optimální možností řešení PPROM je takzvaný personalizovaný postup.
Pro personalizovaný postup je užitečné vyšetření plodové vody amniocentézou. Díky vyšetření plodové vody získáváme detailní informace o stavu nitroděložního prostředí. Lze tak přesněji určit, které ženy antibiotika skutečně potřebují, kdy je optimální načasovat podání kortikoidů tak, aby se miminko narodilo v čase jejich největšího účinku, a zejména dosáhnout toho, aby se léky nepodávaly, pokud to není nezbytné. Ke stanovení komplikací není možné využít běžné ukazatele zánětu z mateřské krve (CRP, leukocyty), neboť infekce nebo zánět plodové vody probíhají ve většině případů subklinicky a neodráží se v systémové cirkulaci těhotné ženy. K personalizovanému postupu je nutné mít dostupný malý vzorek plodové vody, odebraný výkonem zvaným amniocentéza.
Amniocentéza - průběh, účel a rizika
Amniocentéza je vyšetřovací metoda sloužící k odhalení některých závažných vrozených vad plodu a k hodnocení stavu plodové vody. Odběr plodové vody se provádí obyčejně okolo 15.-16. týdne těhotenství, jelikož právě v tomto období je zvýšené množství plodové vody, což napomáhá dobrému provedení tohoto vyšetření a snižuje se zároveň i riziko poranění plodu. Výkon se provádí pod ultrazvukovou kontrolou, kdy si lékař nejprve ověří, jak je plod uložen, zdali má srdeční akci, jak je uložena placenta a množství plodové vody. Poté vydezinfikuje místo vpichu a bez místního umrtvení zavede tenkou jehlu do dutiny děložní, kde odsaje potřebné množství plodové vody, cca 15-20 ml. Toto množství se během několika následujících hodin po odběru doplní. Lékař po celou dobu odběru jasně vidí hrot jehly, poranění plodu je velmi nepravděpodobné.
Odběr plodové vody lze přirovnat k odběru krve nebo aplikaci běžné injekce. Většina žen udává, že vpich je nebolestivý a je vnímán jen jako tupý tlak. Celý zákrok trvá několik minut. Po celou dobu by měla žena vydržet ležet bez pohnutí. Odebraný vzorek je následně zaslán do specializované laboratoře, kde probíhá samotná diagnostika a dále je provedeno zpracování výsledků, které jsou předány lékaři, a ten je poté interpretuje vyšetřované ženě.
Samotný odběr plodové vody s sebou může nést i malou možnost rizik. Nejčastější komplikací bývá předčasný odtok plodové vody, ke kterému zpravidla dochází do 48 hodin po výkonu. V tom případě je nutná okamžitá hospitalizace. Mezi další komplikace patří např. krvácení, zavlečení infekce do plodové vody a v krajním případě může dojít až k nenávratnému poškození plodu. Ovšem toto riziko je opravdu minimální, jelikož toto vyšetření probíhá za přísných aseptických podmínek a jako pojistka před poškozením plodu je použito monitorování za pomoci ultrazvuku. Riziko nechtěné ztráty těhotenství v souvislosti s amniocentézou je dle dlouholetých zkušeností zvýšeno o 0,5-1 %.
Léčba a péče při PPROM - současné doporučení
Podání kortikosteroidů těhotným ženám s PPROM je spojeno se snížením rizika vzniku syndromu dechové tísně novorozence, krvácení do mozku plodu, nekrotizující enterokolitidy a rizika úmrtí novorozence. Podání kortikosteroidů nezvyšuje riziko vzniku infekce u těhotné ženy či novorozence. Antibiotika by měla dostat každá těhotná žena s PPROM. Součástí standardní péče je rovněž okamžité podání kortikoidů k urychlení dozrání plic dítěte. Kortikoidy však mají největší účinek v prvním týdnu po podání, nedojde-li v tomto „okně“ k porodu, jejich efekt mizí.
Vedení porodu závisí na aktuálních porodnických podmínkách. Obecně lze konstatovat, že je-li plod v poloze podélné hlavičkou a nejsou-li přítomné jiné porodnické kontraindikace ke spontánnímu vedení porodu, je možné vést porod spontánně bez ohledu na stáří těhotenství. Při poloze plodu koncem pánevním je rozhodnutí individuální a závisí na týdnu těhotenství a dalších faktorech.
Proč je důležitá specializovaná péče a personalizovaný přístup
Správně vedená, citlivá a personalizovaná péče v období před porodem a po něm zásadně ovlivňuje prognózu dítěte. Péče o takto zranitelná těhotenství patří do rukou lékařů z vysoce specializovaného perinatologického centra, kteří mají s touto problematikou největší zkušenosti. Stěžejní pro dobré výsledky je především neonatologická péče.
Díky úzké spolupráci porodníků a neonatologů, kteří nabízejí unikátní multioborový přístup, se situace zásadně mění. Specializovaná péče o těhotné, intenzivní neonatologická péče a následná podpora rizikových novorozenců dnes dávají reálnou naději tam, kde před pár lety žádná nebyla. Přežít bez komplikací pro budoucí život tak mohou i děti matek, kterým odtekla plodová voda před 22. týdnem těhotenství, pokud jsou vedeny na pracovištích s vysokou úrovní perinatální péče.
Kdy vyhledat lékařskou pomoc
- Pokud silně krvácíte.
- Pokud necítíte pohyby dítěte.
- Pokud máte jasné potvrzení odtoku plodové vody (proud nebo opakované mokrání).
- Pokud se objeví známky infekce - horečka, bolest břicha, zápach výtoku.
- Pokud dojde k odtoku plodové vody před 37. týdnem (PPROM).
Praktické rady po odtoku plodové vody
- V klidu se sbalte a kontaktujte porodnici podle doporučení vašeho týmu.
- Vyhněte se koupeli ve vaně a pohlavnímu styku.
- Nepoužívejte tampony.
- Sledujte teplotu a pohyby plodu.
- Při pochybnostech nebo rychlém odtoku kontaktujte zdravotnické zařízení - lepší je zkontrolovat vše v porodnici než čekat doma.
| Situace | Doporučený postup |
|---|---|
| Odtok po 37. týdnu | Přijetí do porodnice, obvyklé sledování, často spontánní vedení porodu |
| PPROM před 34. týdnem | Vyčkávací postup, hospitalizace po 22. týdnu, podání kortikoidů a antibiotik, personalizované rozhodování |
| PPROM 34.-37. týden | Individuální přístup, antibiotika, zvážení vedení porodu dle stavu |
| Amniotomie | Zvážit jen při váznoucím porodu; informovaný souhlas rodičky; monitorování plodu |
Je důležité, aby rodičům čelícím této náročné diagnóze byly poskytnuty podrobné a realistické informace o rizicích pro matku i plod. Zároveň je však důležité zdůraznit šanci na příznivý vývoj u dětí, které kritické období překonají. Naším cílem by mělo být dát šanci každému dítěti a maximálně prodlužovat těhotenství tam, kde to situace umožní.