Glomerulární filtrace v těhotenství u žen s chronickým onemocněním ledvin

Těhotenství u žen s chronickým onemocněním ledvin (CKD) je obecně považováno za rizikové jak pro matku, tak pro dítě. Zvýšené riziko zahrnuje například preeklampsii, růstovou retardaci plodu či předčasný porod. Pro pochopení vlivu těhotenství na funkci ledvin u těchto žen byly shromážděny publikovaná data ze studií u lidí i zvířat.

Metodologie studií

Kritéria pro zařazení lidských studií

V případě lidských studií byly pro zařazení do přehledu vyžadovány následující kritéria: věk nad 18 let, přítomnost CKD před těhotenstvím, délka těhotenství alespoň 20 týdnů a dostupná data o dlouhodobém vývoji funkce ledvin aspoň šest měsíců po těhotenství. Nebyly zařazeny studie, které se věnovaly pouze specifickým komplikujícím diagnózám, jako je lupus nebo diabetes mellitus, ani problematice těhotenství u pacientek vyžadujících náhradu funkce ledvin.

Primární a sekundární ukazatele

Primárním sledovaným parametrem byl rozdíl ve funkci ledvin před těhotenstvím a po těhotenství. Sekundární ukazatele zahrnovaly mimo jiné informace o průběhu těhotenství a jeho výsledcích.

Celkový počet studií a charakteristiky

Celkem bylo do přehledu zařazeno 48 studií: 36 lidských (s celkem 2 945 pacientkami a 4 623 těhotenstvími) a 12 zvířecích. Příčiny CKD byly v jednotlivých studiích velmi heterogenní, zahrnovaly například primární glomerulární onemocnění, IgA nefropatii, polycystickou chorobu ledvin a další. V 15 z 36 studií byly zahrnuty různé příčiny CKD najednou.

Definice pokročilého stupně CKD

Pro subanalýzy bylo za studii s pokročilým stupněm CKD považováno, pokud mělo více než 25 % žen stupeň CKD 3 až 5.

Vliv těhotenství na funkci ledvin

Dlouhodobý vliv na mírné stupně CKD

U pacientek s mírným stupněm CKD nemělo těhotenství významný vliv na dlouhodobou funkci ledvin. Standardizovaný rozdíl mezi průměry činil -0,22 (95% interval spolehlivosti, CI -0,56 až 0,13) za průměrnou dobu sledování 4,4 roku.

Vliv na pokročilé stupně CKD

Naopak u pacientek s pokročilým stupněm CKD došlo k významnému poklesu funkce ledvin. Rozdíl činil -0,55 (95% CI -0,80 až -0,30) za průměrnou dobu sledování 2,2 roku. Pokles odhadované glomerulární filtrace (eGFR) byl -8,96 (95% CI -17,4 až -0,48) ml/min/1,73 m2 za 2,6 roku (p = 0,04).

Faktory ovlivňující pokles funkce ledvin

Chronická hypertenze zhoršovala pokles funkce ledvin po těhotenství. Proteinurie před těhotenstvím (jejíž hodnota byla však známa pouze u 15 z 36 studií) nebo příčina CKD neměly významný vliv.

Incidence selhání ledvin

Sdružená incidence selhání ledvin nebo nutnosti renální substituční terapie (RRT) byla 9 % za průměrnou dobu sledování 6,5 roku, s vyšším výskytem ve studiích zahrnujících pokročilé stupně CKD.

Shrnutí a doporučení

Autoři shrnují, že u mírných stupňů CKD těhotenství neovlivňuje dlouhodobou funkci ledvin. Ženy s pokročilým stupněm CKD by měly být informovány o riziku poklesu funkce ledvin po porodu. Zároveň autoři upozorňují na stále nedostatek studií, které by se podrobně věnovaly přímému porovnání rychlosti poklesu funkce ledvin před těhotenstvím a po těhotenství.

Fyziologické změny v těhotenství

Těhotenství je spojeno se změnami téměř ve všech orgánových soustavách. Tyto změny představují adaptaci organismu ženy na nároky, které klade vyvíjející se plod. Cílem těchto adaptací je zabránit poškození mateřského organismu během těhotenství, porodu a šestinedělí. Většina adaptačních změn je reverzibilní a po porodu dochází k návratu do původního stavu.

Změny v reprodukčních orgánech

• Děloha: Hypertrofie z 50 g na 1 kg, ztenčení děložních stěn, zvětšení kapacity až na 5 litrů. Vznik dolního děložního segmentu s tenčí stěnou.
• Cévní systém dělohy: Hypertrofie a prodloužení cév, až 10násobné zvýšení průtoku krve.
• Cervix: Hypertrofie a překrvení, zvýšená produkce hlenu, postupné snižování množství kolagenu pro lepší dilataci.
• Pochva: Hypertrofie a prodloužení, umožňující vzestup zvětšující se dělohy.
• Prsa: Zvětšení prsů a bradavek, zvýšená vaskularizace a pigmentace dvorců.

Změny v oběhovém systému

V důsledku zvýšených metabolických nároků v těhotenství dochází ke zvýšení objemu krve, plazmy a červených krvinek (až o 20 %). Objem plazmy stoupá více než objem erytrocytů, což vede k poklesu koncentrace hemoglobinu a hemodiluci. Počet bílých krvinek se zvyšuje (hlavně neutrofilů) až na 15 x 10^9/l. Počet destiček zůstává stejný, ale může se mírně zvýšit jejich průměrný objem. Sedimentace je zvýšená, osmolalita plazmy klesá.

Výrazné změny v krevním oběhu jsou patrné již v prvním trimestru: minutový srdeční objem se zvyšuje o 40 % a srdeční frekvence o 10-15 %. Systolický tlak obvykle zůstává stejný, zatímco diastolický tlak klesá. Srdce se mírně zvětšuje a mění polohu.

Změny v dýchacím systému

Zvýšený tlak zvětšené dělohy na bránici vede k bráničnímu a prohloubenému dýchání. Zvyšuje se respirační objem a minutová ventilace (o cca 20 % vzhledem ke zvýšené spotřebě kyslíku). Minutová ventilace však stoupá o 50 %, což vede k hyperventilaci s poklesem parciálního tlaku oxidu uhličitého. Předpokládá se, že tento mechanismus usnadňuje odvod oxidu uhličitého z plodu.

Změny v trávicím systému

Těhotenské nevolnosti a zvracení jsou časté, obvykle v 6.-14. týdnu. Pálení žáhy, dyspepsie, hyperacidita žaludku a zácpa jsou také běžné. Příčinou je snížená motilita trávicího traktu, zpomalené vyprazdňování žaludku a peristaltika.

Změny v ledvinách

Zvýšení krevního průtoku ledvinami vede ke zvýšení glomerulární filtrace až o 60 %, což se udržuje do posledního měsíce těhotenství. Vyšší GF způsobuje snížení plazmatických koncentrací urey a kreatininu. Tubulární resorpce zůstává nezměněna, což vede ke zvýšení clearance mnoha látek (cukry, vitaminy, proteiny). Zvýšená tvorba reninu a angiotenzinu vyvažuje natriuretický efekt progesteronu.

Hormonální změny

V těhotenství stoupají hladiny pohlavních ženských hormonů (progesteron, estrogeny). V hypofýze klesá tvorba gonadotropinů, ale dochází k vzestupu produkce prolaktinu, ACTH, TSH a MSH (hyperpigmentace). Nadledviny produkují více kortikosteroidů. Štítná žláza se v graviditě zvětšuje (až 2x) kvůli vyšší exkreci jodu.

Odhad glomerulární filtrace (eGFR)

Význam eGFR

Odhad glomerulární filtrace (eGFR) je nejlepším klinicky dostupným ukazatelem funkce ledvin. Na základě glomerulární filtrace (spolu s albuminurií) se pacienti zařazují do stádia chronického onemocnění ledvin, do rizikových skupin nebo se redukuje dávka nefrotoxického léku.

Metody odhadu eGFR

Přímé měření GFR je obvykle klinicky nedostupné, proto se nejčastěji používají nepřímé metody - odhady (eGFR). Metody založené na sérovém kreatininu (např. výpočet CKD-EPI) obvykle obsahují faktory ovlivňující množství svalové hmoty (pohlaví, věk, rasa). Tyto odhady nelze použít u těhotných žen; pro děti existují jiné vzorce (např. Schwarzova formule).

Metody založené na sérovém cystatinu C se obvykle používají jako konfirmační, u pacientů s eGFR < 1 ml/s. Nejsou (téměř) ovlivněny svalovou hmotou a lze je použít i u dětí a v těhotenství.

Doporučené vzorce

Pro odhad glomerulární filtrace (eGFR) je doporučeno odbornými společnostmi používání vzorce CKD-EPI, protože poskytuje výsledky nejbližší reálné GFR. V laboratoři se obvykle vydávají výsledky eGFR vypočítané rovnicí CKD-EPI pro kreatinin, popřípadě i cystatin C. Pro dětské pacienty se vydává odhad dle Schwarzovy rovnice.

Specifika v těhotenství

V těhotenství stoupají referenční hodnoty sérového kreatininu přibližně o 27 až 36 % se zvyšující se tendencí od prvního ke třetímu trimestru. Odhady eGFR založené na sérovém kreatininu nelze přímo použít u těhotných žen. Doporučuje se sledovat přímo změny hladiny kreatininu v krvi.

Vliv chronického onemocnění ledvin na těhotenství a prognózu

Informace o vlivu onemocnění ledvin na prognózu těhotenství a vývoj renální funkce u matky jsou stále nedostatečné. Některé studie se zaměřily na pacientky s preexistujícím renálním onemocněním a sérovou koncentrací kreatininu před otěhotněním vyšší než 124 µmol/l (nebo GF < 60 ml/min/1,73 m2).

Sledované parametry

Rychlost progrese renální insuficience byla měřena (v ml/min/měsíc) jak před zahájením, tak po skončení gravidity. Pacientky byly rozděleny do skupin podle kalkulované GF (< 40 ml/min/1,73 m2, > 40 ml/min/1,73 m2) a proteinurie (< 1 g/24 h, > 1 g/24 h). Dále byly sledovány hypertenze, zhoršení proteinurie, čas do dosažení poloviční hodnoty vstupní GF, předčasný porod, intrauterinní úmrtí plodu a úmrtí novorozence.

Výsledky studií

V jedné studii s 49 pacientkami byla průměrná kalkulovaná GF před otěhotněním a po porodu 0,58 ± 0,20 a 0,5 ± 0,23 ml/s. Změna rychlosti poklesu GF nebyla významná. Rychlost poklesu GF po porodu nebyla ovlivněna úrovní GF před otěhotněním, přítomností hypertenze ani léčbou inhibitory ACE či antagonisty angiotensinu.

U pacientek s proteinurií před otěhotněním < 1 g/24 h byla tendence k pomalejšímu poklesu GF než před otěhotněním. Naopak u pacientek s proteinurií > 1 g/24 h byl pokles GF po porodu významně rychlejší než před otěhotněním. Ke statisticky významnému zrychlení progrese chronické renální insuficience došlo po porodu pouze u pacientek s GF < 40 ml/min/1,73 m2 a proteinurií > 1 g/24 h.

Vliv proteinurie a GF na prognózu

Kombinace nízké GF a vysoké proteinurie před otěhotněním byla spojena se špatnou fetální prognózou (zvýšené riziko plodů s porodní hmotností < 2,5 kg) a špatnou renální prognózou s rychlejším poklesem GF po porodu.

Omezení studií

Autoři studií zdůrazňují omezení, jako je malý soubor pacientek, což neumožňuje spolehlivě zhodnotit vliv dalších rizikových faktorů (např. hypertenze, renální diagnózy) a odhadnout riziko u žen s nadváhou či jiných etnik. Perinatální mortalita dětí žen s chronickým onemocněním ledvin stadia 3-5 byla poměrně nízká (4 %), ale třikrát vyšší než v běžné populaci. Významné bylo zastoupení plodů s nízkou porodní hmotností.

tags: #glomerularni #filtrace #v #gravidite