Placenta (plodové lůžko) je důležitá součást reprodukčního systému. Vzniká diferenciací z fetálního základu plodových obalů, především z chorionu. Zralá placenta je cévnatý orgán diskoidního tvaru o průměru 15-20 cm a tloušťce 2-3 cm, který kryje zhruba 15-30 % vnitřního povrchu dělohy. Její hmotnost je cca 500 g (17 % hmotnosti plodu); z toho 50 % je tvořeno mateřskou krví a 15 % fetální krví.
Od čtvrtého měsíce těhotenství lze na placentě rozlišit dvě části: pars fetalis (tvořená chorion frondosum) a pars materna (tvořená decidua basalis). Mezi nimi jsou intervilózní prostory vyplněné mateřskou krví. Během čtvrtého a pátého měsíce gravidity decidua deciduální septa rozdělují intervilózní prostory a tvoří kotyledony, tj. okrsky placenty zahrnující oblast většího úponového klku. Plod roste, s ním se rozšiřuje děloha i placenta. Na konci gravidity hovoříme o placenta discoidalis, placentě tvaru okrouhlého terče.
Anatomie fetálního a materního ukládání
Na fetálním povrchu placenty prosvítají početné velké artérie a vény, choriové cévy, které se sbíhají k úponu pupečníku. Pupečník (umbilicus) je lokalizovaný přibližně ve středu placenty, má průměr cca 1-2,5 cm a délku 50 cm (30-100 cm). U vzácných případů může být úpon pupečníku insertio velamentosa.
Nejprve dojde ke zbytnění choria na straně přivrácené ke stěně dělohy a vzniku tzv. choriové plotny. Kotyledony jsou zásobovány z 80-100 spirálovitých arterií, které pronikají deciduální ploténkou. Krev proudí do intervilózních prostorů a omývá klky; dále se krev oběhuje od choriové ploténky k deciduální ploténce a vstupuje do žil endometria. Postupně se mění vazivo a cytotrofoblast, čímž se endotel dostává do těsného kontaktu se syncytiální membránou a dochází k vyššímu stupni výměny látek mezi krví matky a plodu. Krev bohatá na živiny a kyslík je do plodu přiváděna umbilikální vénou.
Endokrinní a metabolické funkce placenty
Endokrinní funkce placenty zahrnuje produkci hormonů, zejména progesteronu a estriol. Placenta je klíčová pro udržení těhotenství a stimuluje růst prsou. Produkce progesteronu probíhá nejprve ve žlutém tělísku, poté se přesouvá do placenty (luteo-placentární zkrat). DHEA a DHEA-S z nadledvin plodu hrají roli v syntéze estrogenů a ovlivňují krevní tok placentou a tvorbu prostaglandinů. HPL (placentární laktogen) podporuje anabolismus bílkovin a katabolismus lipidů a reguluje délku těhotenství a porod. U předčasných porodů stoupá hladina CRH rychleji než u porodu v termínu.
Funkce výměny, bariéry a výživy
Placentární trofoblast a cévní endotel fungují jako semipermeabilní membrána s aktivním transportem látek. Propustnost se během těhotenství mění - významná je například dostupnost železa, vápníku a IgG. V placentě nedochází k přímému mísení mateřské a fetální krve; krev mateřská jde spirálovitými tepnami dělohy do intervilózních prostor a krev plodu a krve mateřské jsou odděleny dvěma vrstvami buněk v placentární bariéře, což umožňuje výměnu látek bez jejich mísení.
Existují látky, které placentární bariérou snadno procházejí (viry jako rubeola, CMV, varicella, morbilli, poliomyelitida; některé léky a drogy). Placentární bariéra tedy chrání plod jen částečně a některé látky mohou způsobit vrozené vady.
Normální a abnormální vývoj a patologie placenty
Poruchy placenty mohou zahrnovat placenta accreta, increta a percreta, které představují abnormální invazi trofoblastu a mohou vyústit v těžké krvácení při porodu. Incidence placenty accreta se zvyšuje s počtem předchozích císařských řezů a s placentou praevia. Placenta praevia je vcestná placenta umístěná nízko v děložním segmentu a může vyžadovat císařský řez.
Placenta accreta/increta/percreta často nemají výrazné příznaky až do porodu. Ultrazvuková diagnostika je dnes nejspolehlivější prenatální metoda; MRI je užitečné ve specifických případech, kdy ultrazvuk nedává jasný výsledek. Před operací se vyžaduje koordinace multidisciplinárního týmu a plánování způsobu ukončení těhotenství a řízení krvácení.
- Diagnostika: ultrazvuk, MRI jako doplněk; indikace na zahájení léčby a plánování porodu
- Management: plánovaný porod v centru s odpovídajícími resuscitačními službami
- Možnosti léčby: radikální hysterektomie vs. konzervativní přístup s ponecháním placenty in situ
U těhotných s podezřením na AIP patří management mezi týmové rozhodnutí. Před operací je nutné zajištění krevní banky a případně rezervy krevních derivátů; v některých případech se používá balonková okluze ilických arterií a intervenční radiologie, aby se minimalizovala krevní ztráta. V dalších případech se provádí cystotomie a vizualizace močového měchýře pro přesnější určení invaze a ochranu ureterovesikální junkce.
Historie a klinické souvislosti
Porodnické a neonatologické týmy zdůrazňují, že kdykoli jsou přítomny rizikové faktory (např. předchozí operace na děloze, placenta praevia, vysoký počet císařských řezů), je nutná předem plánovaná multidisciplinární spolupráce a informování pacientky o rizicích a možných postupech. Plán porodu by měl zohlednit minimální riziko krvácení a možnosti rychlé reakce v případě komplikací. Včasné rozpoznání a plánování mohou redukovat mortalitu a morbidity na minimum.
Placenta accreta a související stavy zůstávají významnou příčinou perinatální morbidity a mortality, zejména při nedostatečné prenatální diagnostice. Díky zlepšené diagnostice a koordinovanému managementu se zvyšuje šance na bezpečný porod a minimalizaci rizik pro matku i dítě.
Funkce placenty v praxi a praktické shrnutí
Placenta je největší fetální orgán a zároveň první, který se vyvine. Zajišťuje výživu a dýchání plodu, přenáší protilátky typu IgG pro pasivní imunitu a produkuje hormony nezbytné pro udržení těhotenství. Při selhání placenty mohou nastat komplikace jako hypoxie plodu, nedostatečný růst, časná porodnost či krvácení po porodu. Proto je klíčové sledovat placentu v průběhu gravidity a při podezření na abnormality rychle jednat a informovat pacientku o možných rizicích a řešeních.