Fetální hemoglobin u novorozence a hemolytická nemoc novorozence

Fetální hemoglobin (HbF), známý také jako hemoglobin novorozenců, hraje klíčovou roli během nitroděložního vývoje. Na rozdíl od hemoglobinu dospělých (HbA) má HbF vyšší afinitu ke kyslíku, což umožňuje efektivnější přenos kyslíku z matky na plod. Po narození je HbF postupně nahrazován HbA. U novorozenců tvoří HbF přibližně 70-90 % celkového hemoglobinu, zatímco u dospělých jedinců se jeho podíl pohybuje kolem 1-2 %.

Hemoglobin je protein obsažený v červených krvinkách, zodpovědný za přenos kyslíku. Skládá se z hemu (obsahujícího železo) a globinu (bílkovinné části). U dospělých jedinců převažuje hemoglobin A (HbA, 95-98 %) a menší část tvoří hemoglobin A2 (HbA2, 2-3 %). Fetální hemoglobin (HbF) má specifickou strukturu složenou ze dvou alfa a dvou gama řetězců.

Genetické změny (mutace) v genech kódujících globinové řetězce mohou vést k poruchám struktury, funkce, množství nebo stability hemoglobinu. Mezi tyto poruchy patří například hemoglobinopatie, jako je srpkovitá anémie způsobená hemoglobinem S, nebo talasémie, které ovlivňují produkci globinových řetězců. Tyto stavy mohou vést k rozvoji hemolytické anémie, kdy červené krvinky mají sníženou schopnost přenosu kyslíku a jsou náchylnější k předčasnému rozpadu.

Hemolytická nemoc novorozence (HNN)

Hemolytická nemoc novorozence (HNN), známá také jako fetální erytroblastóza, představuje poškození plodu mateřskými protilátkami během nitroděložního vývoje. Jedná se o nejčastější příčinu patologické nekonjugované hyperbilirubinemie u novorozenců. Hlavní příčinou HNN je neslučitelnost krevních skupin mezi matkou a dítětem, nejčastěji v Rh systému.

Příčiny a mechanismus vzniku

Za normálních okolností je novorozenecká žloutenka způsobena rozpadem plodových červených krvinek a jejich nahrazováním novými. U hemolytické nemoci novorozenců je tento proces mnohem intenzivnější. Nejčastěji je HNN způsobena neshodou Rh faktoru mezi matkou a dítětem. Rh faktor je antigen D, který se může nebo nemusí nacházet na červených krvinkách.

Pokud je Rh negativní žena těhotná s Rh pozitivním dítětem (dědictví Rh pozitivního otce), během těhotenství a zejména při porodu může dojít k průniku fetálních Rh pozitivních červených krvinek do oběhu Rh negativní matky. Imunitní systém matky tyto krvinky rozpozná jako cizorodé a začne proti nim produkovat protilátky (anti-D protilátky). Tyto protilátky mohou v dalších těhotenstvích procházet placentou do oběhu plodu, vážou se na jeho červené krvinky a způsobují jejich zrychlený rozpad (hemolýzu).

I když krevní oběhy matky a plodu jsou odděleny, k průniku krve plodu do matčina oběhu může dojít při porodu, potratu, mimoděložním těhotenství, předčasném odlučování placenty nebo při invazivních prenatálních zákrocích (např. amniocentéza). K alloimunizaci, tedy k tvorbě protilátek, může dojít i po podání Rh pozitivní krevní transfuze Rh negativní ženě nebo po potratu Rh pozitivního plodu.

Nezralost jater plodu a novorozence, spolu s enzymatickou nezralostí, vede ke snížené schopnosti odbourávat bilirubin. V případě Rh inkompatibility může dojít k takovému množství rozpadlých červených krvinek, že je mateřská placenta a játra matky nedokážou bilirubin dostatečně odbourávat. To vede k jeho hromadění v krvi plodu.

Další typy inkompatibility

Kromě Rh systému může k HNN dojít i při inkompatibilitě v ABO systému. Hemolýza je v tomto případě obvykle méně vyjádřená, protože část protilátek (anti-A a anti-B) je neutralizována AB antigeny v placentě a ne všechny fetální erytrocyty již exprimují A nebo B antigeny.

Raritně mohou být příčinou HNN i jiné krevní skupiny (např. MNS, Kell) nebo vrozené korpuskulární anémie (např. sférocytóza, enzymopatie, defekty membrány erytrocytů) či vrozené defekty syntézy hemoglobinu.

Projevy a diagnostika

Hlavním klinickým projevem HNN je novorozenecká žloutenka, která se projevuje zežloutnutím kůže, sliznic a očního bělma novorozence. Žloutenka je způsobena nadměrným hromaděním bilirubinu v krvi.

Vysoké koncentrace bilirubinu mohou u novorozence proniknout do mozku a způsobit jeho nevratné poškození, známé jako kernikterus. Akutní fáze může vést ke křečím, poruchám příjmu potravy, poruchám vědomí a v nejhorších případech k úmrtí. Dlouhodobé následky kernikteru zahrnují mentální retardaci, poruchy hybnosti a smyslů.

Diagnostika HNN zahrnuje fyzikální vyšetření k rozpoznání žloutenky, krevní odběry pro stanovení hladiny bilirubinu v séru (indikátor tíže žloutenky) a krevní obraz (indikátor závažnosti anémie). Důležité je také stanovení Rh faktoru matky a dítěte a vyšetření přítomnosti protilátek v krvi dítěte.

Dalšími diagnostickými metodami mohou být:

• Krevní obraz pro posouzení anémie a počtu retikulocytů.
• Stanovení hladiny bilirubinu (celkového a přímého) v séru.
• Testy potvrzující přítomnost mateřských protilátek vázaných na erytrocyty novorozence (např. Coombsův test).
• Vyšetření dalších parametrů krevní srážlivosti.
• Při podezření na vrozené korpuskulární anémie mohou být využity specifické testy (např. test osmotické rezistence, enzymatické testy, elektroforéza hemoglobinu).

Prevence a léčba

Klíčovou roli v prevenci Rh izoimunizace hraje profylaktické podávání anti-D imunoglobulinů Rh negativním ženám. Tyto imunoglobuliny se podávají během těhotenství (obvykle ve 28. týdnu) a po porodu Rh pozitivního dítěte (do 72 hodin). Tyto uměle vytvořené protilátky zničí Rh pozitivní červené krvinky plodu, které pronikly do oběhu matky, dříve než si imunitní systém matky stihne vytvořit vlastní protilátky.

Léčba HNN se zaměřuje na snížení hladiny bilirubinu a zvládnutí anémie. Základními terapeutickými postupy jsou:

• Fototerapie: Vystavení novorozence speciálnímu světlu, které pomáhá přeměnit nekonjugovaný bilirubin na lépe vylučitelné formy.
• Výměnná transfuze: V případě velmi vysokých hladin bilirubinu nebo závažné anémie je nutné provést výměnnou transfuzi krve. Při tomto zákroku se krev novorozence postupně nahrazuje kompatibilní dárcovskou krví.
• Intravenózní imunoglobuliny (IVIG): Mohou být použity ke snížení potřeby výměnných transfuzí.
• Léčba anémie: V případě závažné anémie může být nutná transfuze erytrocytů.

V závažných případech Rh inkompatibility, kdy je plod ohrožen již během těhotenství, může být indikována intrauterinní transfuze nebo předčasné ukončení těhotenství.

tags: #fetalni #hemoglobin #novorozenec