Těhotenská cukrovka (neboli gestační diabetes mellitus = GDM) je druhou nejčastější endokrinologickou komplikací v těhotenství. Jedná se o poruchu zpracování cukrů (neboli poruchu glukózové tolerance) na různé úrovni. Objevuje se ve druhé polovině těhotenství (kolem 24. týdne) a obvykle po porodu mizí (stav se normalizuje nejpozději do konce šestinedělí). Příčinou je snížení citlivosti tkání na inzulín a omezená schopnost slinivky pokrýt jeho zvýšenou potřebu. Tato porucha se označuje jako inzulínová rezistence a je způsobena hormony placenty (zejména laktogenem, kortizolem a estrogeny), které udržují těhotenství a normální vývoj plodu. U zdravé těhotné ženy se zvýšená poptávka vyrovnává další sekrecí inzulínu, tento ochranný mechanismus je však u těhotných žen s dispozicí k cukrovce omezený. Vrchol inzulinové rezistence nastává kolem 24. - 30. týdne. Inzulín je hormon slinivky břišní, produkovaný buňkami uspořádanými do Langerhansových ostrůvků; v ostrůvcích jsou i další buňky produkující glukagon a somatostatin. Většinu slinivky však tvoří část produkující trávicí enzymy (trypsin, amyláza a lipáza). Inzulín umožňuje využití glukózy v buňkách, ovlivňuje také metabolismus tuků a bílkovin.
Při poruše regulace hladiny glukózy v krvi vzniká hyperglykémie, zatímco v buňkách je glukózy nedostatek. Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitní porucha, která vede ke zničení inzulínu; diabetes mellitus 2. typu je metabolická porucha související s nízkou produkcí inzulínu či sníženou citlivostí tkání na inzulín. Cukrovka, která byla diagnostikována u ženy ještě před otěhotněním, se označuje jako pregestační diabetes.
V těhotenství se 0,5-2 % žen potýká s cukrovkou ještě před otěhotněním. Ne vždy je možné dlouhodobě zajistit rovnoměrnou hladinu glukózy v krvi; je proto na zvážení, zda je těhotenství pro ženu vůbec vhodné. Cílem péče o pacientku je udržet stálou glykémii, nebo se k ní alespoň blížit, protože hypoglykémie a hyperglykémie jsou rizikové pro matku i dítě. Základem by vždy mělo být plánování těhotenství, zejména u žen s diabetes mellitus 1. typu.
Gestační diabetes (GDM) se vyskytuje v průměru u 5-9 % populace, v některých regionech až 17 %. Postižené ženy mají zvýšené riziko vzniku cukrovky 2. typu v budoucnu - až doživotně. Po těhotenství může GDM buď přejít do diabetu 2. typu, nebo vymizet; s vhodnou úpravou hmotnosti, stravováním a fyzickou aktivitou se riziko recidivy snižuje až o 50 %.
Diagnostika a screening
Na přítomnost těhotenské cukrovky by měly být vyšetřeny všechny těhotné s výjimkou těch, které se již s cukrovkou léčí. Screenování má dvě fáze:
- I. fáze - glykemie nalačno na začátku těhotenství (do 14. týdne). Pokud je_norma (< 5,1 mmol/l), pokračuje se k II. fázi.
- II. fáze - oGTT ve 24.-28. týdnu gravidity. Test se provádí po minimálně 8 hodinách lačnění, žena smí pít jen vodu. Třetím dnem před testem se nemění obvyklé stravovací návyky. Po vypití roztoku 75 g glukózy se měří glykemie 60 a 120 minut po vypití. Celý proces probíhá v laboratoři a vyhodnocení posílá gynekologovi.
Podle výsledků existejí různé kategorie: pokud nalačno glykémie je < 5,1 mmol/l, pokračuje se testem; pokud je nalačno ≥ 5,1 mmol/l, diagnostikuje se GDM. V některých případech se vyhodnocuje 3bodový oGTT (po lačnosti i po 60 a 120 minutách).
Ve většině případů stačí dodržování diabetické diety s omezením cukru, dostatek pohybu a pravidelné selfmonitoring glykémie. Součástí péče je i pravidelné sledování váhového přírůstku a kontrole krevního tlaku; při zvýšeném tlaku se kontroluje i moč na přítomnost bílkovin. Předepisuje se spolupráce s diabetologem a gynekologem.
Léčba a medikace
Pokud režimová opatření nestačí, volí se farmakologická terapie metforminem nebo inzulinem; před porodem by měly být tyto léky vysazeny. Low-risk GDM zahrnuje dietu, případně metformin do 1000 mg/den nebo inzulin do 10 jednotek/den; High-risk zahrnuje vyšší dávky (metformin nad 1000 mg/den, inzulin nad 10 jednotek/den) nebo přítomnost rizikových faktorů (hypertenze, obezita, abnormální růst plodu). Metformin snižuje hladinu cukru bez nárůstu tělesné hmotnosti, ale může způsobovat zažívací potíže; dávkování a kombinace s inzulínem bývá individuální a vyžaduje čas.
V těhotenství se doporučuje užívání kyseliny listové ( vitamin B9) pro správnou syntézu nukleových kyselin a vývoj plodu. Ošetřující lékař zhodnotí potřebu suplementace zejména v kontextu těhotenství a rizik vývoje.
Životní styl a selfmonitoring
Klíčem k úspěšné kompenzaci bývá pravidelný selfmonitoring glukózy (glykemie) pomocí glukometru. První dva týdny je vyhodnocován glykemický profil: měření ráno nalačno a 1-2 hodiny po hlavním jídle. Důraz je kladen na dodržování diety, pravidelný pohyb (alespoň 30 minut svižné chůze denně) a sledování váhového přírůstku. Kontroluje se i funkce štítné žlázy a krevní tlak; při zvýšeném tlaku se vyšetřuje moč na přítomnost bílkovin.
Prenatální péče a porody
Prenatální péči o ženy s GDM zajišťují buď univerzální gynekologové (low risk), nebo perinatologická centra (PCIP/PCIMP) v případech vyššího rizika či špatné kompenzace. V 36.-37. týdnu gravidity se provádí ultrazvuk k vyloučení abnormálního růstu plodu. Časování porodu se liší podle rizik: u GDM s nízkým rizikem není nucené ukončení před termínem; u GDM s vysokým rizikem se indukce či cílené vedení porodu může zahájit nejpozději v termínu 41+0 dní. Porod samotný není důvodem k ukončení těhotenství císařským řezem a rozhodnutí vychází z celkové kompenzace a rizik pro dítě.
Ve většině případů těhotenská cukrovka po porodu odezní, nejpozději do konce šestinedělí. Nadále však hrozí zvýšené riziko recidivy jako cukrovka 2. typu, a to až v 60 % případů. Úprava hmotnosti, obezřetnost ve stravování a fyzická aktivita mohou riziko recidivy snížit až o polovinu.
Závěry a praktické poznámky
GDM je variantou diabetu 2. typu a postihuje ženy s rizikem rozvoje inzulinové rezistence. Program screeningu a diagnostiky je standardizovaný a zahrnuje dva kroky: počáteční glykemii nalačno a následný oGTT mezi 24.-28. týdnem. U těhotných s GDM je cílem dosáhnout co největší kompenzace cukrovky a minimalizovat rizika pro plod i matku. Při špatné kompenzaci a špatném životosprávě hrozí postižení dítěte a porodní komplikace; při dobré kompenzaci se rizika minimalizují.
Používání glukometru
Pokud máte obavy, obraťte se na svého ošetřujícího lékaře. Mějte na paměti, že cílem lékařů je zajistit co nejméně komplikovaný průběh těhotenství a pomoci přivést na svět zdravé miminko.
tags: #diabetes #mellitus #a #tehotenstvi