Intrapartální monitorace plodu je soubor metod sloužící k prevenci hypoxie plodu ve snaze zabránit následkům hypoxie (hypoxicko-ischemická encefalopatie, smrt plodu). V současné době se používají zejména tři různé metody: kardiotokografie (CTG), fetální EKG (ST-analýza, STAN) a fetální pulzní oxymetrie (FPO).
Co je CTG a co měří
Kardiotokografie (CTG) je metoda monitorace plodu pomocí současného záznamu fetální srdeční frekvence (kardiotachogram) a děložních stahů (tokogram). Moderní přístroje umožňují ještě třetí modalitu signálu v podobě záznamu pohybů plodu. Samostatná CTG diagnostika je ve shodě s diagnózou hypoxie novorozence po porodu v 50-60 %.
Normální bazální frekvence (normokardie) je 110-150/min. Lehká tachykardie je 150-170/min, těžká nad 170/min. Při frekvenci nad 180/min se jedná o jasnou hypoxémii. Lehká bradykardie je 100-110/min, těžká pod 100/min. Rozlišujeme akcelerace a decelerace.
Akcelerace jsou přechodná zvýšení frekvence o 15/min od bazální trvající déle než 15 s. Periodické akcelerace jsou akcelerace probíhající současně s minimálně třemi za sebou jdoucími kontrakcemi. Decelerace jsou přechodná snížení srdeční frekvence plodu s amplitudou přesahující 15/min, delší než 10 s. Rozlišujeme sporadické decelerace (DIP 0) a periodické decelerace (DIP 1 rané, DIP 2 pozdní, nebo variabilní).
Rané periodické decelerace (DIP 1) mají vrchol přímo proti vrcholu děložní kontrakce; příčinou může být komprese hlavičky plodu nebo pupečníková komplikace. Pozdní periodické decelerace (DIP 2) mají fázový posun o 20-60 s vůči vrcholu kontrakce; jde o výchylky fetální srdeční aktivity kratší než 15 s, amplituda 10-25/min v undulatorním pásmu, resp. 5-10/min v zúženém undulatorním pásmu.
Silentní pásmo (< 5/min) souvisí s hypoxií plodu. Saltatorní pásmo (>25/min) bývá způsobené pupečníkovou komplikací. Sinusoidní oscilace jsou proměnné krátkodobé jevy o amplitudě 5-15/min měnící svou amplitudu v čase delším než 20 min.
Hodnocení CTG a indikace
Hodnocení CTG záznamu provádí porodník na základě tepové frekvence, variability a decelerací. Fyziologický antepartální CTG má bazální frekvenci 110-160/min, variabilitu 5-25/min a nepřítomnost decelerací. Intrapartálně nesmí být žádná závažná decelerace (>60 s); intervál mezi deceleracemi by měl být dostatečně dlouhý (alespoň 60 s).
Suspektní záznam je nález alespoň jedné abnormální charakteristiky, avšak bez patologických znaků. Pravděpodobnost hypoxie a/nebo acidózy je při tomhle nálezu nízká, nicméně je nutná pečlivá monitorace. Patologický záznam zahrnuje bazální frekvenci pod 100/min, redukovanou nebo naopak zvýšenou variabilitu (pod 50 min či nad 30 min), sinusoidu (nad 30 min), nebo prolongované pozdní či opakované decelerace (nad 30 min nebo 5 min trvající jedna prolongovaná).
CTG se hodnotí podle toho, zda je potřeba ukončit těhotenství či pokračovat v monitorování. Může být prováděn intermitentně i kontinuálně. Indikace ke kontinuálnímu záznamu zahrnují suspektní či patologický NST, mekoniové zkalení plodové vody, pretermnost, IUGR, matčinu hypertenzi, předchozí porod císařským řezem, peridurální analgezii, abnormitu bazální frekvence v CTG, oligohydramnion, postmaturitu, suspektní záznam CTG, aplikaci oxytocinu nebo prostaglandinů, interní choroby matky (diabetes mellitus…), infekce, chorioamniitis, a další faktory.
Technika provedení CTG
CTG se mírně liší podle porodnic, ale obecně se vyšetření provádí takto: Na těhotné břicho se přiloží dvě sondy, které se pomocí pásů připevní na kůži. Jedna sonda snímá stahy dělohy, druhá srdeční aktivitu plodu. Před přiložením se aplikuje gel pro lepší kontakt. Záznam se tiskne na papír a zobrazí na monitoru. Optimální poloha je většinou vleže na zádech či na boku; během vyšetření je vhodné zachovat klid a nepohyblivost, aby výsledky nebyly zkresleny.
Pokud se monitoruje dvojčata, je potřeba speciální přístroj, který umožňuje připojení dvou sond pro srdeční aktivitu každého plodu. Někdy se plod během vyšetření nehýbe; k probuzení bývá možné podávat sladké nápoje nebo vodu, či jiné manévry popsané v textu.
V některých případech se CTG provádí v průběhu oxytocinu nebo při zátěži testu a v průběhu vyšetření se sleduje reakce plodu na kontrakce. Kontinuální záznam nahrazuje intermitentní auskultaci a umožňuje snazší dohled nad tolerancí porodu ze strany plodu.
CTG v praxi a rady pro pacientky
CTG monitorování patří mezi rutinní vyšetření v těhotenství, zejména v závěrečných týdnech. V některých porodnicích se monitor provádí i během příjmu na porodní sál. Pro pobyt na monitoru jsou vhodné pohodlné podmínky a klid, případně krátká procházka či snězení něčeho sladkého, pokud se plod neprobudí.
Vztah mezi kontrakcemi a srdeční frekvencí plodu je klíčový: reakce plodu na děložní stahy a jejich délka, síla i frekvence poskytují důležité informace o tom, zda plod snáší porodní zátěž. Nedostatečná odpověď plodu na pohyb či stimulaci může vyžadovat další vyšetření a případně akutní zásah. Záznamy CTG mohou být doplněny o STAN/ST-analýzu či FPO pro detailnější hodnocení oxygenace plodu.
V případě hypoxie dochází k vyplavení katecholaminů, aktivaci β-receptorů a následně k změnám metabolismu myokardu a ST deprivaci na zázname. Tyto změny jsou důležité pro rozhodnutí o dalším postupu během porodu.
Ostatní související metody monitorace
Fetální pulzní oxymetrie (FPO) je metoda monitorace plodu pomocí stanovení fetální saturace krve kyslíkem. Hodnoty jsou patologické, pokud je saturace po dobu 10 minut nižší než 30 %. Salingova metoda je mikroodběr kapky krve z hlavičky plodu ke stanovení krevních plynů.
Rovnováha mezi CTG a klinickou zkušeností
Přestože existují důkazy o tom, že kontinuální elektronické monitorování fetální srdeční činnosti během porodu nevede vždy k lepším klinickým výsledkům než intermittentní auskultace, v praxi CTG poskytuje permanentní záznam a umožňuje lékařům lépe sledovat toleranci porodní zátěže. Je důležité dodržovat standardní postupy a mít na paměti rizika spojená s chybami v monitorování, které mohou vést k soudním sporům.
Cardiotocography test (CTG) in Dubai
Tabulka: Klíčové charakteristiky CTG
| Parametr | Co znamená |
|---|---|
| Bazální frekvence | 110-160/min, variabilita 5-25/min |
| Akcelerace | +15/min, >15 s |
| Decelerace | Přechodné poklesy; rané, pozdní, variabilní |
| Periodické vs sporadické | Podle souvislosti s kontrakcemi |
| Sinusoidní oscilace | Proměnné krátkodobé jevy 5-15/min nad 20 min |