Těhotenství je obdobím, kdy ženské tělo prochází zásadními změnami, které jsou nezbytné pro zdárný vývoj plodu a přípravu na porod. Ne vždy se tělo těmto změnám snadno přizpůsobí, což může vést k různým nepříjemným doprovodným jevům, jako jsou bolesti zad, křížové oblasti, změny v chůzi, tvrdnutí břicha či pálení žáhy. Tyto potíže se obvykle objevují v druhé polovině těhotenství. Zatímco některé příznaky po porodu odezní, jiné, například bolesti zad, mohou přetrvávat i dlouhodobě.
Bolesti zad sužují přibližně 30-70 % těhotných žen, přičemž jejich četnost s postupujícím těhotenstvím narůstá. Z tohoto důvodu je důležité začít tyto potíže řešit včas. Mnoho žen si však neuvědomuje, že s bolestmi zad spojenými s těhotenstvím může efektivně pomoci fyzioterapie. Těhotenství by mělo být obdobím, které si žena užívá a během něhož se připravuje na příchod miminka. Pokud hledáte vhodného fyzioterapeuta, je dobré se informovat, zda má zkušenosti s péčí o těhotné klientky.
Ženy, které se před těhotenstvím pravidelně věnovaly fyzické aktivitě, mají obecně nižší riziko vzniku některých těhotenských potíží.
Kdy vyhledat lékaře?
Ve většině případů jsou bolesti v těhotenství řešitelné ve spolupráci s vaším fyzioterapeutem. Je však nutné vyhledat lékařskou pomoc v případě, kdy se objeví následující příznaky:
- Potíže s močením
- Výrazné svalové oslabení
- Výraznější otoky dolních končetin
Změny v těhotenství s vlivem na vznik bolestí
Během těhotenství dochází k řadě fyziologických změn, které mohou přispívat ke vzniku bolestí.
Hmotnostní přírůstek
Během celého těhotenství obvykle žena přibere mezi 10 až 15 kg. Samotná děloha se zvětší přibližně jedenáctkrát. Rostoucí plod vyvíjí tlak nejen na vnitřní orgány, ale také na nervy a cévy v oblasti pánve a zad. Váhový přírůstek v graviditě ovlivňuje i výšku nožní klenby. Problémy v oblasti chodidla se pak mohou přenášet na vyšší struktury - kolenní, kyčelní klouby i klouby páteře, které jsou v důsledku změněné dynamiky chodidla nadměrně zatěžovány a rychleji se přetěžují.
Pouze správná opěrná funkce chodidla může zajistit adekvátní funkci těchto kloubů. Zjednodušeně řečeno, bez funkční opory nohy nelze dosáhnout kvalitního napřímení páteře. Je prokázáno, že změna zatížení a plochonoží přetrvávají i po porodu. Z těchto důvodů se nedoporučuje začínat s chůzí naboso nebo v barefoot obuvi během těhotenství, kdy jsou nároky na chodidlo nejvyšší. Naopak, aktivní cvičení chodidla v období zvýšené zátěže v těhotenství se ukazuje jako nezbytné.
Změna držení těla
Veškeré nedostatky v držení těla, které ženské tělo během dosavadního života více či méně kompenzovalo, se v těhotenství zvýrazní. Především se mění těžiště těla, což může mít za následek bolesti zad. Například pokud má žena bříško uložené více vpředu, pánev se sklápí dopředu a narušuje se vzájemná souhra svalů na přední (břišní svaly) a zadní (zádové svaly) části těla. Toto narušení se nazývá porucha hlubokého stabilizačního systému (core), která má za následek i změnu postavení v kloubech dolních končetin včetně chodidla.
Hormonální změny
Během těhotenství se zvyšuje produkce hormonů relaxinu, estrogenu a progesteronu. Bolesti způsobené hormonálními změnami se typicky objevují v raných stádiích gravidity, ještě před výrazným hmotnostním přírůstkem. Vysoká hladina relaxinu v prvním trimestru těhotenství zvyšuje volnost (laxicitu) především kloubů pánve - symfýzy, křížokyčelního (sakroiliakálního) kloubu a spojení mezi kostrčí a křížovou kostí. Důvodem je příprava těla na porod a snížení rizika ohrožení plodu například při pádu. Kromě zvětšení rozsahu pohybu v kloubech se také rozvolní tkáně v děloze a děložním čípku, což usnadní průchod plodu porodními cestami. Relaxin dále uvolňuje vazy páteře, která je pak náchylnější k nestabilitě a tím i k bolesti. Efekt relaxinu v kloubech pak zvyšuje další hormon - estrogen. Progesteron zase pomáhá na začátku těhotenství udržet plod v děloze, způsobuje zvětšování prsů, větší únavu a nevolnost.
Vaskulární změny
Během těhotenství se objem krve zvyšuje zhruba o třetinu, což klade větší nároky na kardiovaskulární systém. Cévy jsou rozšířené z důvodu usnadnění transportu kyslíku, glukózy a dalších živin k rostoucímu plodu. Současně se zpomaluje krevní návrat z dolních končetin (dolní dutá žíla) a cirkulace krve v cévách stagnuje. Při nevhodném životním stylu (nedostatek pohybu, sedavé zaměstnání, obezita, nevhodná strava atp.) to může vést ke vzniku nadměrných otoků a křečových žil. Z tohoto důvodu se od druhého trimestru nedoporučuje poloha vleže na zádech během spánku, protože děloha může tlačit na dolní dutou žílu, což se projeví nevolností nebo pocity slabosti. Pokud vám poloha na zádech vyhovuje a necítíte žádné negativní pocity, není nutné se jí úzkostlivě vyhýbat.
Je důležité si uvědomit, že fyzická aktivita zlepší práci cév, usnadní proudění krve a může přinést úlevu od nadměrné únavy a fyzických obtíží, jako jsou například bolesti zad a křeče v lýtkách.
Stres
Stres má vliv na zvýšení svalového napětí, které pak žena může vnímat jako bolest nebo křeče. Nové studie ukazují, že zvýšená hladina stresu v těhotenství ovlivňuje vývoj mozku, metabolismus a obranyschopnost dítěte. Během stresu se totiž vyplavuje hormon kortizol. Z tohoto pohledu je nejrizikovější poslední trimestr těhotenství, kdy se na plod přenáší nejvíce negativních emocí. Je proto důležité se v těhotenství starat o svou psychiku a zbytečně se nestresovat. Prospěje to nejen vám, ale i miminku. Jako nejlepší se jeví zařadit pravidelný pohyb na čerstvém vzduchu a relaxovat při vašich zálibách.
Jak zvládat stres během těhotenství
Lokalita bolestí závisí na postavení břicha těhotné ženy
Rozložení a charakter bolestí v těhotenství úzce souvisí s tím, jakým způsobem těhotná žena "nese" své bříško.
Ženy s bříškem hodně vpředu
Tyto ženy mají velmi výrazné bříško, které nosí hodně vpředu. Pánev a hrudník jsou velmi tuhé a nenabízí dostatek prostoru pro rostoucí dělohu s miminkem. Nejčastěji se u nich vyskytují bolesti dolní části zad. Pro toto držení těla je typické výraznější prohnutí bederní páteře směrem dopředu a s tím spojená nedostatečná souhra mezi břišní a zádovou skupinou svalů. Potíže se často zhoršují při delším stání a chůzi, ale mohou se objevit i vleže. Doporučuje se proto vleže na boku podkládat bříško, aby bederní páteř nebyla nadměrně zatěžována vahou břicha. Neméně důležité je také uvolnění hrudníku, které zajistí větší přiblížení bříška k ose těla (centraci). Ve stoji a chůzi je velmi efektivní využít podporu šátku nebo těhotenského pásu, který nadlehčí bříško.
Ženy s bříškem hluboko v pánvi
V tomto případě mají ženy bříško spíše menší, i když jsou v pokročilém těhotenství. Je to dáno tím, že děloha s miminkem nepřiměřeně tlačí do rozvolněné pánve. Dítě klesá do pánve příliš brzy a pánev se rozevírá. Ženy toto vnímají jako dyskomfort v pánevní oblasti, nejčastěji v oblasti stydké kosti (přední část pánve), případně v křížové oblasti, kyčelních kloubech, podbřišku a kostrči. Tento tlak také zatěžuje vnitřní orgány v pánvi (močový měchýř, dolní část tlustého střeva), omezuje cirkulaci tekutin z dolních končetin a tlačí na pánevní dno. Proto se u těchto žen častěji setkáváme s otoky dolních končetin.
I zde jsou bolesti horší během stoje a chůze. Velmi pomáhá šátkování, které fixuje rozvolněnou pánev. Díky tomu se odlehčí nejen vazům pánve, ale i kyčlím, svalům dolního bříška a pánevnímu dnu. Pokud si nejste jisty, jak šátkovat, je vhodné vyhledat odbornou pomoc.
Ženy s bříškem zavěšeným
Tento typ držení těla je nejčastěji pozorován u žen s celkovou hypotonií (nízkým napětím) svalů. Bříško je ochablé a "visí" směrem dolů, jeho hmotnost se přenáší na krční a hrudní páteř, někdy i na obličej a prsní svaly se zkracují. Ženám se hůře dýchá. V těhotenství je navíc bránice až o 4 cm výše než za normálních okolností. Tyto ženy mají zpravidla tendenci dýchat do horní části hrudníku, a jejich potíže se mnohem snáze přenášejí na již přetíženou krční a hrudní páteř. Ke zvětšení vyhrbení hrudní páteře přispívá i zvětšení poprsí ve třetím trimestru. Již při mírně zvýšené fyzické aktivitě se zde objevují bolesti.
Ženy s tímto typem dýchání také mnohem častěji trápí reflux, protože dolní jícnový svěrač, který je tvořen bránicí, se úplně neuzavře a dochází tak k zpětnému návratu potravy do úst. Ženy s nízkým svalovým napětím se učí toto napětí zvýšit buď manuálně pomocí hlazení, nebo režimově pomocí střídavého sprchování teplou a studenou vodou. Důležité je také zařadit dostatek vhodného pohybu s vědomým dýcháním.
Pokud si nejste jisté, do jakého typu se řadíte, gynekologičtí fyzioterapeuti jsou proškoleni ve správné diagnostice těhotných a mohou vám pomoci identifikovat váš typ a navrhnout vhodná řešení.
Další příznaky související s bolestmi zad v těhotenství
Kromě přímých bolestí pohybového aparátu se v těhotenství mohou objevit i další potíže, které s bolestmi souvisí.
Tvrdnutí břicha
Pocity většího napětí a tuhosti spodní části bříška se označují jako "tvrdnutí břicha". Tyto pocity gynekolog obvykle označí jako běžné (fyziologické) stahy dělohy, tzv. Braxtonovy-Hicksovy kontrakce. Na jejich zmírnění často předepisuje hořčík, který ale ne vždy pomůže. V těchto případech mohou mít kontrakce příčinu v nerovnováze pohybového systému a velmi často se vyskytují spolu s bolestmi pohybového aparátu. Tělo ženy se nedostatečně přizpůsobuje měnícím se podmínkám v těhotenství - děloha se decentruje z pánve, vazy dělohy se více napínají a mění se postavení plodu v děloze (viz postavení břicha těhotné ženy). Tyto podmínky pak ztěžují šanci na přirozený porod.
Závěsný aparát dělohy tvoří vazy, které nejsou pružné tak jako svaly. Rostoucí děloha již od prvních měsíců těhotenství klade na vazy větší nároky. Čím je děloha větší, tím je napnutí vazů vyšší. Ve 20. týdnu těhotenství děloha sahá do oblasti pupku a ve 40. týdnu pod hrudní kost. K tomu je zapotřebí celkové rozvolnění těchto struktur pomocí hormonů (relaxinu). Vazy dělohy nejčastěji ženám způsobují bolesti bederní páteře, pánve, křížové oblasti, třísel, ale i stydkých pysků. Od těchto potíží může velmi snadno ulevit fyzioterapeut, který tyto vazy manuálně uvolní a pomůže tělu lépe se přizpůsobit zvyšujícím se nárokům těhotenství.
Diastáza
Zvětšující se děloha většinou posouvá těžiště těla vpřed, aby uvolnila prostor pro rostoucí miminko. Pokud žena nemá funkční stabilizaci páteře a pánve, dochází ke změnám ve smyslu zvětšení prohnutí bederní páteře a kompenzačně k vyhrbení hrudní páteře a dolní krční páteře. Pokud se k tomu přidá i povolení svalů bříška, jsou tyto nároky extrémní. Břišní stěna pak na tyto zvýšené nároky reaguje vznikem rozestupu (diastázou) přímých břišních svalů. Diastázou trpí více jak polovina těhotných žen. Naše tělo není stavěné na extrémy, tedy ne dlouhodobě. A devět měsíců je dostatečně dlouhá doba k tomu, aby se potíže projevily. Pokud je diastáza výrazná již v začátku těhotenství, doporučuje se nosit šátek, který tah na břišní stěnu sníží. V pokročilém těhotenství ji lze považovat za fyziologickou. Přesto se doporučuje břišní stěnu po skončení šestinedělí zkontrolovat.
Stresová inkontinence
Některé ženy v těhotenství trápí únik moči během kašlání, smíchu atp. - tzv. stresová inkontinence. Zdálo by se, že svaly pánevního dna trpí zvýšenou hmotností a jsou tedy oslabené. Studie a naše osobní zkušenosti potvrzují, že svaly pánevního dna v těhotenství jsou spíše přetížené, bez schopnosti samovolné relaxace a spontánní aktivity. Což se pak odráží na zhoršené funkci svěrače, který je nadměrnou aktivitou unaven, a ve stresových podmínkách tyto svaly povolí a dojde k úniku moči. Nemalý vliv na tom má i změna postavení celé páteře a zvýšený nitrobřišní tlak. Na nedostatečné funkci pánevního dna se podílejí i změny hormonální hladiny, zvýšení krevního tlaku a útlak močového měchýře dělohou. Uvedené obtíže zpravidla odeznívají do šesti měsíců po porodu. Přesto je vhodné se s pánevním dnem naučit včas pracovat, ideálně již před těhotenstvím, a pokračovat v tom i po porodu. Ve specializovaných centrech jsou odborníci, kteří vám se správnou aktivací pánevního dna pomohou.
Doporučené polohy a pohybové aktivity
Správné držení těla a vhodná pohybová aktivita mohou významně pomoci zmírnit těhotenské bolesti.
Doporučené polohy
- Spaní na boku s polštářem mezi koleny: Pomáhá zmírnit nepříjemný tlak v bederní páteři nebo křížové oblasti.
- Sed s rovnými zády bez opory: Zajistí symetrické zatížení obou chodidel.
- Sed obkročmo na židli: Tento sed je pro těhotné ženy považován za jeden z nejvhodnějších, protože podporuje aktivní držení pánve a odlehčení horní části trupu, což usnadňuje dýchání do zadní části hrudníku.
- Odpočinek vleže: Pokud je to možné, odpočívejte vleže. Zabráníte tím negativnímu působení vyšší hmotnosti na dolní polovinu těla - pánev, kyčelní a kolenní klouby, kotníky. Polohu vleže vybírejte podle vaší tolerance.
Nevhodné polohy vleže, které jsou obecně uváděné v literatuře, zahrnují například leh na břiše (možný jen do subjektivního vnímání nepříjemného tlaku dělohy na bederní páteř) a leh na zádech (kvůli možnému tlaku dělohy na dolní dutou žílu). Pokud však tyto polohy tolerujete dobře a nemáte v nich žádné nepříjemné pocity, není nutné se jim úzkostlivě vyhýbat.
Pohybová aktivita
Pravidelná pohybová aktivita je klíčová pro zmírnění těhotenských potíží. Doporučuje se pokračovat v pohybové aktivitě, na kterou byla žena zvyklá, a s postupujícím těhotenstvím ji dle tolerance přizpůsobovat. Pokud se žena před těhotenstvím žádné fyzické aktivitě nevěnovala, není vhodné s ní v těhotenství začínat. Lepší je zařadit každodenní alespoň hodinovou svižnou chůzi nebo plavání.
Pravidelná fyzická aktivita:
- Posiluje funkci plic.
- Slouží jako prevence rozvoje křečových žil a tvorby strií díky podpoře krevního a lymfatického oběhu.
- Zlepšuje schopnost zvládnout porodní proces.
- Zmírňuje příznaky poporodní deprese.
- Posiluje svaly a zvyšuje flexibilitu, což může zmírnit těhotenské potíže.
- Některé studie naznačují, že ženy cvičící v těhotenství mají kratší první dobu porodní a nižší pravděpodobnost císařského řezu.
Nácvik aktivity a vědomého uvolnění svalů pánevního dna spolu se zapojením břišního lisu slouží jako prevence močové inkontinence, zácpy a rozestupu přímých břišních svalů.
Dechová cvičení
Dechová cvičení (10-15 minut denně) spočívají ve vědomém, prohloubeném dýchání do jednotlivých částí trupu (do břicha, dolní a horní části hrudníku) s nádechem na 4 sekundy a výdechem na 4 sekundy. Dech pomáhá otevírat vnitřní prostor pro miminko.
Možné příčiny a úlevové techniky
Bolest na hrudní kosti, mezi prsy, v těhotenství může mít různé příčiny. Často souvisí s rostoucí dělohou, která tlačí na bránici a vnitřní orgány, což omezuje prostor pro plíce. Tento stav může být nepříjemný a někdy vyvolávat pocity dušnosti nebo tlaku na hrudi.
Co pomáhá na bolest stydké kosti během těhotenství?
Bolest stydké kosti v těhotenství může souviset s hormony, změnou držení těla nebo rostoucí dělohou. Doporučuje se vyhýbat se dlouhé chůzi a jednostranné zátěži. Vhodná je návštěva fyzioterapeuta, který ukáže vhodné cviky pro uvolnění a úlevové pozice. Nápomocný může být těhotenský pás, podpora pánve šátkem a spaní s polštářem mezi koleny. Je také důležité zkontrolovat stav obuvi a zvolit pohodlné boty bez podpatku. V případě silné bolesti lze krátkodobě užívat po dohodě s lékařem léky od bolesti, obvykle paracetamol.
Zkušenosti s bolestí na hrudníku v těhotenství:
Některé ženy popisují silnou bolest nebo píchání na hrudníku, mezi prsy, zejména ve vyšších týdnech těhotenství (např. 29. týden). Tyto pocity mohou trvat i několik dnů a omezovat pohodlí při sezení či ležení. Někdy pomáhá pouze vzpřímená poloha. Lékaři často vysvětlují, že děloha se vytahuje nahoru, orgány tím pádem tlačí na bránici, což je v těhotenství normální stav. Některé ženy zažívají stavy, kdy mají pocit, že se dusí nebo dostanou infarkt. Tyto pocity obvykle po několika týdnech odezní.
V případě silné a přetrvávající bolesti, která omezuje pohyb, je důležité konzultovat stav s lékařem. Některé ženy uvádějí, že jim pomohly tejpy aplikované fyzioterapeutem, případně těhotenský pás.
Bolesti zad až do hrudníku mohou být také součástí těhotenských obtíží. Pokud se objeví ostrá bolest, která působí jako "nůž v zádech", je vhodné vyhledat lékařskou pomoc, aby se vyloučily vážnější příčiny.
Další příčiny bolestí v břiše v těhotenství:
Jak děťátko roste, zvětšuje se i děloha a celé bříško. Tělo se musí adaptovat na čím dál větší zátěž. Bolest břicha v těhotenství není ničím neobvyklým. Tvrdnutí břicha je ve druhém trimestru neobvyklé, ve třetím trimestru může žena vnímat pohyby plodu a občasné ztuhnutí dělohy. Je však důležité pamatovat, že někdy mohou být bolesti břicha příznakem závažnějšího stavu, kdy je nutné vyhledat odbornou lékařskou pomoc, například při hrozícím předčasném porodu (mezi 24. týdnem do dokončeného 37. týdne těhotenství).
Bolest v těhotenství je často vnímána jako součást "jiného stavu". Těhotné ženy mají nejčastěji tyto subjektivní potíže: bolesti hrudní a bederní páteře, bolesti křížové kosti a kostrče, bolesti SI kloubů, symfýzy, třísel, kyčlí a chodidel. Často jsou bolestivě vnímány i pohyby samotného plodu. Většina těchto bolestí pohybového aparátu je vhodným fyzioterapeutickým přístupem dobře řešitelná.
Nedostatečná adaptace pohybového systému na změny, které těhotenství přináší, je častou příčinou bolestí. Je třeba si uvědomit, že změny probíhají ve velmi krátkém časovém úseku. Na tak rychlé změny někdy nedokáže ženské tělo vhodně reagovat a začne vyhledávat nevhodné kompenzační strategie. Pokud žena vstupuje do těhotenství posturálně nestabilní, s velkou pravděpodobností dojde vlivem vyšší zátěže na její organismus ke vzniku výraznějších funkčních dysbalancí a často také bolesti. Bolest v těhotenství ženu svazuje a nedovolí jí prožívat těhotenství pohodově, naopak ji udržuje v napětí a strachu, který se nese až k samotnému porodu. Je-li tedy nutné u těhotné intervenovat, je vhodné zasahovat již v těhotenství.