Vícečetná těhotenství, ačkoliv jsou podstatně méně častá než jednočetná, tvoří v současnosti přibližně 3 % všech těhotenství. Jejich výskyt však stále stoupá, a to zejména v důsledku pokroků v léčbě neplodnosti, jako je hormonální stimulace ovulace a metody asistované reprodukce (IVF). Zvýšený výskyt je pozorován také u žen, které otěhotní krátce po vysazení antikoncepce.
Vícečetná těhotenství jsou vázaná geneticky, s přenosem přes ženskou linii, a také rasově podmíněná. Dvojčata se častěji rodí lidem afrického původu a naopak nejméně asijským rasám. K jejich vzniku dochází oplodněním jednoho nebo více vajíček jednou nebo více spermiemi.
Typy dvojčat a jejich vznik
Existují dva hlavní typy dvojčat:
- Jednovaječná dvojčata: Vznikají oplodněním jednoho vajíčka jednou spermií. Oplozená buňka nebo embryo se na začátku svého vývoje rozdělí na dvě části, ze kterých se vyvíjejí dva samostatné plody. Tato dvojčata mají vždy stejné pohlaví, jsou si nápadně podobná a sdílejí stejný genetický základ.
- Dvojvaječná dvojčata: Vznikají oplodněním dvou vajíček dvěma odlišnými spermiemi. Každé miminko má svou vlastní placentu, obě plodové blány a odlišnou genetickou výbavu.
Chorionicita a amnioticita
Důležitým faktorem u vícečetných těhotenství je tzv. chorionicita, která určuje, zda má každé miminko svou vlastní placentu, nebo zda miminka sdílí jednu společnou placentu. Tato informace je stěžejní pro určení rizikovosti těhotenství.
Určení chorionicity je s jistotou možné ultrazvukem do 14. týdne těhotenství. V závislosti na době rozdělení oplozeného vajíčka se liší i další dělení jednovaječných dvojčat:
- Gemini biamniales bichoriales: Pokud se vajíčko rozdělí do 3 dnů po oplodnění, má každé miminko svou vlastní placentu i dva plodové obaly. Tato situace je podobná jako u dvojvaječných dvojčat.
- Monochoriální biamniální: Dojde-li k rozdělení mezi 3. a 7. dnem od početí, sdílejí obě miminka jednu společnou placentu a jeden vnější plodový obal, ale každé je umístěno ve vlastním vnitřním plodovém obalu. Tyto těhotenství jsou rizikovější kvůli propojeným cévním spojkám ve společné placentě.
- Monochoriální monoamniální: Při rozdělení mezi 8. a 12. dnem sdílejí obě miminka jednu společnou placentu a vyvíjejí se v jedné společné dutině bez oddělení plodovou blánou. Tato těhotenství jsou relativně vzácná a hrozí zde riziko zamotání pupečníků.
- Srostlá (siamská) dvojčata: Vznikají neúplným rozdělením embrya po 13. dni od početí. Miminka jsou navzájem propojena, nejčastěji hrudníkem.
Rizika a komplikace vícečetného těhotenství
Vícečetná těhotenství jsou obecně považována za rizikovější než jednočetná a vyžadují častější a podrobnější ultrazvukové sledování.
Obecná rizika
- Zvýšené riziko potratu
- Zvýšené riziko předčasného porodu
- Riziko zaostávání růstu miminka/miminek ve druhé polovině těhotenství
- Nadměrné těhotenské zvracení
- Preeklampsie (těhotenská nemoc spojená s vysokým tlakem)
- Tlak na bránici vedoucí k zažívacím a dechovým potížím
- Zvýšená zátěž na páteř a bolesti zad
Specifická rizika u jednovaječných dvojčat se společnou placentou (monochoriální těhotenství)
- Syndrom feto-fetální transfúze (FFTS): Dochází k nerovnoměrnému sdílení krve mezi miminky ve společné placentě. Jedno miminko (dárce) nedostává dostatek krve a živin a zaostává v růstu, zatímco druhé (příjemce) dostává přebytek krve, což přetěžuje jeho srdíčko. V polovině případů se situace může upravit sama, v druhé polovině je nutná lékařská intervence, často endoskopická operace k přepálení cévních spojek v placentě.
- Selektivní zaostávání růstu: Jedno miminko roste normálně, zatímco druhé zaostává kvůli nerovnoměrnému rozdělení placenty.
- Anémie-polycytémie sekvence: Komplikace vznikající v důsledku drobných cévních spojek mezi tepnami a žílami miminek. Jedno miminko má příliš hustou krev (riziko trombózy), druhé příliš naředěnou (nedostatek živin a kyslíku).
- Odumření jednoho z plodů: Pokud jedno z miminek odumře, hrozí, že druhé vykrvácí do jeho oběhu kvůli cévním spojením v placentě.
Ultrazvukové vyšetření v těhotenství s dvojčaty
Vyšetření dvojčat je náročnější než u jednočetného těhotenství. Moderní ultrazvuky s kombinací 2D a 3D zobrazení umožňují detailní prohlídku orgánů a včasné odhalení abnormalit.
Klíčové ultrazvukové screeningy
- První trimestr (do 14. týdne):
- Určení počtu plodů a chorionicity.
- NT screening (měření projasnění šíje) na Downův syndrom ve 12.-14. týdnu.
- Screening preeklampsie a poruch růstu (tzv. růstové restrikce) ve 11.-14. týdnu.
- Druhý trimestr (20.-23. týden):
- Genetický ultrazvuk pro detailní prohlídku všech orgánů miminek a hledání případných vad.
- Screening předčasného porodu (měření délky děložního hrdla) ve 20.-22. týdnu.
- Pravidelné kontroly (od 16. týdne a dále každé 2 týdny):
- Kontrola růstu plodů a množství plodové vody.
- Kontrola množství naplnění močového měchýře u obou miminek.
- Dopplerovské vyšetření průtoku krve v pupečníkových tepnách a ductus venosus. Toto vyšetření je klíčové pro rozlišení konstitučně menšího miminka od miminka s nedostatečnou funkcí placenty.
Celé ultrazvukové vyšetření dvojčat s vysvětlením výsledků obvykle trvá kolem 90 minut. Během vyšetření jsou rodiče informováni o všech krocích a mohou sledovat vývoj na monitoru. Na závěr obdrží fotografie miminek a podrobnou zprávu.
Co obnáší ultrazvuk ve 20. týdnu těhotenství?
Zjištění těhotenství s dvojčaty
Vícečetné těhotenství lze ultrazvukem zjistit již od 6. týdne těhotenství. Odlišení jednovaječných a dvojvaječných dvojčat je nejlépe možné do konce prvního trimestru. Někdy může na vícečetné těhotenství upozornit i nadměrná velikost dělohy při gynekologickém vyšetření nebo násobně vyšší hladiny těhotenského hormonu hCG v krvi.
V některých případech může dojít k tzv. syndromu mizejícího dvojčete, kdy jedno z dvojčat během prvních 12 týdnů těhotenství zanikne. Vzniká nejčastěji špatným uhnízděním plodu. Většinou se projevuje špiněním a bolestmi v podbřišku, ale může dojít i k mumifikaci mrtvého plodu v děloze.
Vedení porodu
Rozhodnutí o způsobu vedení porodu závisí na délce těhotenství, uložení plodů a zkušenosti porodníka. Obecně platí, že pokud první plod naléhá hlavičkou, je možný přirozený porod. V ostatních případech, a zejména u troj- a vícečetných těhotenství, je doporučeno ukončení císařským řezem.
Raritní komplikací přirozeného porodu dvojčat může být kolize dvojčat, kdy dojde k zaklínění plodů. Kvůli nadměrnému roztažení dělohy může být během porodu oslabena její funkce, což může vést k poporodnímu krvácení. Druhý plod je během přirozeného porodu více ohrožen nedostatkem kyslíku po porodu prvního miminka.
Kombinovaný test v prvním trimestru
Kombinovaný test je neinvazivní screeningové vyšetření prováděné v prvním trimestru těhotenství, které kombinuje ultrazvukové měření (např. projasnění šíje - NT) a odběr krve matky (měření hladin PAPP-A a free Beta-hCG). Cílem je odhadnout riziko výskytu některých chromozomálních vad, jako je Downův syndrom.
Dobrý výsledek testu znamená nízké riziko postižení miminka. Při vyšším riziku (např. 1/100) je doporučeno další upřesňující vyšetření, jako je odběr choriových klků nebo plodové vody.