Každý z nás přichází na svět s genetickými znaky a předpoklady, které dědíme po obou rodičích. Může to být barva vlasů či očí, tvar obličeje, postavy, predispozice pro matematiku, hru na hudební nástroj nebo i sport. Velice často jsme překvapení, jak se děti podobají svým rodičům, a to nejen vzhledem, ale i způsobem chůze anebo některými gesty. Zjednodušeně můžeme říct, že daná genetická informace je během vývoje dítěte ovlivňována a formována podmínkami, ve kterých žije.
Je nutné představit si, že podněty z okolního prostředí jsou přijímány již od narození (a zřejmě už i dříve) všemi smysly (hmatem, čichem a chutí, zrakem, sluchem) a zpracovávány v centrální nervové soustavě (mozku). Zpracování všech přicházejících impulsů probíhá vždy na úrovni vývoje dítěte (jinak u novorozence než u dítěte tříměsíčního nebo tříletého), které zpočátku reaguje na podněty reflexně, ale později již můžeme z jeho reakce odečíst, zda mu jsou podněty libé či nepříjemné.
Pohybový vývoj nelze oddělit od vývoje psychického, protože jeden systém dává předpoklady druhému v jeho rozvíjení a naopak, například lezení po čtyřech je spojeno s osamostatňováním se dítěte ve stejném období. Co vytváří hodnocení psychomotorického vývoje obtížným, je ohromná rozmanitost, kterou nám děti ve svém vývoji předvádějí.
Role pediatra a fyzioterapeuta v sledování vývoje
Kontrola psychomotorického vývoje dítěte je zajištěna v současné době velmi dobře pravidelnými preventivními kontrolami u dětského a dorostového lékaře a zejména v nejčasnějších fázích vývoje funguje záchyt dětí s atypickým pohybovým vývojem. Na základě vyhodnocení ošetřujícího pediatra je kojenec odesílán buď k dalšímu vyšetření na dětské neurologii, nebo přímo do fyzioterapeutické péče, kde je dítě podrobně sledováno a rodičům je doporučena úprava prostředí dítěte (umístění postýlky, druhy podnětů a stimulace, způsoby manipulace s dítětem).
Nejčastější problémy pohybového aparátu u kojenců
Nejčastější příčinou odeslání dítěte k fyzioterapeutovi je nesouměrné držení těla kojence, většinou nejvíce patrné jako takzvané predilekční držení hlavy k jedné straně. Další komplikací predilekčního držení hlavy na jednu stranu může být takzvaná plegiocephalie (oploštění hlavy na straně, ke které je dítě většinu času otočené), což je na jedné straně problém estetický, ale zároveň to může být situace, která bude následně omezovat rozsah pohybu v krční páteři, protože bude pro dítě příliš těžké otočit hlavu ležící na oploštění.
Nikdo z nás není zcela souměrný a dokážeme s tím kvalitně žít, pracovat a třeba i sportovat. Obecně se ale předpokládá, že čím kvalitnější je náš raný pohybový vývoj (jaké si vybudujeme základy), tím lepší máme předpoklady, že zvládneme zátěž, se kterou se v životě potkáme. Takovou zátěží může být samozřejmě sportovní trénink, jednostranná zátěž způsobená pracovní pozicí nebo i statická zátěž nevhodné převahy sedavého způsobu života.
Atypické svalové napětí
Další větší skupinou dětí jsou kojenci s atypickým svalovým napětím. Jedná se o děti s nízkým svalovým napětím - hypotonií - nebo vysokým svalovým napětím - hypertonií - která je často spojena s vyšší dráždivostí dítěte. I zde je důležité, aby bylo dítě časně vyšetřeno a byly vytvořeny podmínky přizpůsobené individuálně pro potřeby dítěte.
Nízké svalové napětí je pro pohybový vývoj dítěte nevýhodné. Je možné říci, že nízké svalové napětí je často spojené s větší laxicitou vazů, což způsobuje, že je pro dítě i dospělého obtížnější udržet polohu trupu, která je základem pro provedení kvalitního pohybu.
Vysoké svalové napětí a dráždivost
U dětí s vyšší dráždivostí (to znamená nadměrně reagujících na některé podněty nebo změny polohy) většinou nacházíme i vyšší napětí na některých svalových skupinách - zejména svalů zad a šíje, které jsou výrazně dominantní nad prací svalů přední strany trupu (břišních svalů), a kojenec reaguje zakloněním hlavy a trupu, což vzhledem k velikosti a tvaru hlavy způsobuje následně i asymetrii trupu. Reflexní mechanizmy způsobují, že nestačí jenom korigovat polohu dítěte do takzvaného klubíčka, protože pro velkou skupinu dětí je taková korekce podnětem k vyšší aktivitě již hodně dráždivých svalů a tím i ke zhoršení stavu.
Další problémy pohybového aparátu v pozdějším věku
V batolecím, předškolním a i školním věku pak je nejčastějším důvodem indikace fyzioterapie takzvané vadné držení těla.
Příčiny vadného držení těla
Hledání příčin nekvalitního držení těla je opět založeno na podrobném vyšetření, zhodnocení pohybového režimu dítěte a zvážení vlivu dědičnosti. Nelze hledat alibi pro neřešení stavu dítěte ve výmluvách typu „jeho tatínek má také nohy do X“ nebo „já mám taky slabé břicho“. Je třeba uvědomit si, že přestože máme dědičností dané tělesné znaky, tyto předpoklady budou ovlivňovány více či méně podmínkami a podněty, kterým bude dítě vystaveno.
Pozitivní pohybovou zátěž můžeme chápat jako pravidelný věku přiměřený pohyb budující fyzickou kondici dítěte a zvyšující jeho připravenost pro neadekvátní statickou zátěž, kterou přináší dlouhodobé sezení nebo v pozdějším věku i jednostranná monotónní činnost.
Ploché nohy (pes planovalgus)
Často řešeným problémem je plochonoží (pes planovalgus) v dětském věku. Je třeba připomenout, že dítěti se vyvíjí klenba nožní až v průběhu zapojování se dolních končetin do pohybu, a tak první kroky dítěte mohou probíhat naprosto fyziologicky na dětsky plochých nohou. Právě zatížení plosek nohou ve stoji a chůzi a možnost dítěte s nohou spontánně pracovat v závislosti na druhu terénu a zaujímané poloze bude rozvíjet vytváření podélné i příčné klenby nožní.
Zkušenosti ukazují, že plochonoží v dětském věku se nevyskytuje samostatně. U naprosté většiny dětí je plochá noha jen nejvýraznějším projevem neideálního držení těla. V oblasti samotné plosky nohy jsou všechny anatomické struktury uspořádány fyziologicky (lze se přesvědčit prohlédnutím si chodidla nezatížené dolní končetiny), ale zvýšený tlak na vnitřní hranu plosky nohy ve stoji způsobuje kontakt měkkých tkání v místech, kde by měl být oblouk podélné klenby. Zvýšení tlaku na vnitřní hranu plosky nohy bývá způsobeno nedostatečným zajištěním držení těla proti gravitaci v oblasti trupu.
Problémy zajištění držení trupu mohou mít mnoho příčin. Nejčastější je nedostatečná spolupráce svalů břišních a zádových (vystouplá břišní stěna a výrazná hyperlordóza v bedrech), což změní postavení pánve, která bude naklopena vpřed (břišní svaly ji nedokážou vytáhnout vzhůru), a tím bude omezena pohyblivost v kyčelních kloubech tak, že dolní končetiny budou vtáčeny koleny k sobě. Kolenní klouby tak budou zatěžovány zejména na vnitřní straně a váha bude přenášena na vnitřní hranu plosky nohou.
Skolióza
Ve školním věku se objevuje velmi závažná porucha držení trupu, kterou je skolióza. Jedná se o nefyziologické stranové zakřivení páteře, při kterém se objevuje jakoby úklon v některém úseku páteře. Fyziologické předozadní esovité zakřivení páteře ve smyslu krční a bederní lordózy a hrudní kyfózy se rozvíjí až od batolecího věku s nástupem chůze. Toto zakřivení páteře má důležitou funkci pro tlumení rázů kroku v chůzi a umožňuje optimální pohyblivost i v ramenních a kyčelních kloubech. Pokud však dochází k vychýlení osy páteře směrem ke straně, vždy je nutné co nejdříve zahájit terapii.
Příčiny skoliózy
Spektrum příčin, které mohou vést ke skoliotickému držení a skolióze, je velmi široké a je třeba pečlivě zvážit všechny. Škála možných příčin začíná u mechanických příčin, u kterých například nestejná délka končetin může způsobovat zešikmení pánve s důsledkem vyrovnávání této asymetrie změnou zakřivení páteře, která vlastně kompenzuje a vyvažuje tuto původní poruchu. Mnohem obtížnější je hledat skutečnou příčinu, pokud je prvotním zdrojem asymetrie nedostatečná citlivost nebo naopak zvýšená dráždivost některého smyslového systému.
U skoliózy nedochází pouze ke stranovému vychýlení páteře z osy, ale i k rotaci jednotlivých obratlů a žeber, které budou při výraznější změně tvořit dokonce „hrb“ a na druhé straně omezovat prostor pro vnitřní orgány.
Kdy vyhledat odbornou pomoc
Ve výše jmenovaných případech je žádoucí konzultovat situaci s dětským lékařem, který pomůže posoudit významnost pozorovaného klinického stavu a doporučí vhodný diagnostický a popřípadě i terapeutický postup. Rodiče mají možnost i přímo vyhledat konzultaci s fyzioterapeutem, ale hrazení fyzioterapeutické péče ze zdravotního pojištění je vázáno na poukaz od lékaře (dětského praktického lékaře, dětského neurologa nebo ortopeda).
U nejmladších dětí je naprosto stěžejní, aby první nabízený termín fyzioterapie byl v co nejkratším čase od rozeznání obtíží a nedošlo při čekání v rámci objednacích dob k zafixování neideálního držení těla kojence, protože jak už bylo řečeno dříve, čím dříve oslovíme vyvíjející se nervosvalový systém dítěte, tím účinnější a třeba i kratší fyzioterapie může být.
Asymetrie a prevence
Znepokojuje vás, že vaše miminko preferuje jednu stranu tělíčka? Používá k úchopu hraček jen jednu ručičku nebo se otáčí pouze na jednu stranu? Asymetrie ve vývoji: Co je běžné, co už ne?
„Asymetrie v prvních měsících života je do určité míry zcela normální,“ vysvětluje Lucie Mačáková, vedoucí dětská fyzioterapeutka kliniky VO2Max. „Novorozenec přichází na svět po několika měsících strávených v omezeném prostoru dělohy, kde měl často preferovanou polohu. Proto je běžné, že v prvních týdnech může mít tendenci otáčet hlavičku více na jednu stranu.“
Normální asymetrie je, pokud miminko v prvních třech měsících vykazuje mírně asymetrické držení hlavičky, otáčí hlavičku převážně na jednu stranu nebo má asymetrické držení těla v poloze na bříšku. „Problém nastává, pokud asymetrie přetrvává, nebo se dokonce zvýrazňuje po 3. měsíci věku dítěte,“ upozorňuje fyzioterapeutka a doplňuje: „V tomto období by mělo docházet k postupnému symetrizování pohybů a držení těla.“
Správné polohování
Už od 4. dne života vašeho miminka je vhodné začít s pravidelným polohováním. A to nejen na bříško, ale také na oba boky. Polohování na bocích je stejně důležité jako na bříšku a pomáhá předcházet jednostranným preferencím. „Střídání poloh na pravém a levém boku stimuluje symetrický vývoj svalů a pomáhá předcházet predilekci hlavičky,“ vysvětluje Lucie Mačáková.
První známky asymetrie můžeme pozorovat již od 6. týdne života,“ upozorňuje Karolína Silná, dětská a gynekologická fyzioterapeutka kliniky VO2Max. „Zvláště důležitý je také časový rámec při osvojování nových pohybových vzorců. Když dítě začne provádět nový pohyb - například otáčení ze zad na bříško -, měli bychom do 14 dnů pozorovat stejný pohyb i na druhou stranu.
Důsledky neřešené asymetrie
Asymetrie, která není včas podchycena a řešena, může vést k dlouhodobým obtížím, jako je nerovnoměrný vývoj svalů, vadné držení těla v pozdějším věku, asymetrický vývoj kyčlí, poruchy postavení páteře (skolióza), opožděný rozvoj jemné motoriky nebo asymetrické zatížení kloubů při chůzi. „U dětí, které dlouhodobě preferují jednu stranu těla, pozorujeme často i zpomalení celkového psychomotorického vývoje,“ dodává Lucie Mačáková.
„Důležitá je pravidelnost, ale i přiměřenost,“ radí fyzioterapeutka. „S dítětem ‚cvičte‘ formou hry 5-10 minut několikrát denně.“
Pediatr vs. fyzioterapeut: Koho a kdy kontaktovat?
Pediatr je obvykle první, kdo může zachytit odchylky ve vývoji dítěte. „Pediatr má při preventivní prohlídce velmi široký záběr, proto nemusí mít dostatek prostoru pro detailní sledování všech pohybových vzorů dítěte," vysvětluje Barbora Mladá, další z týmu dětských fyzioterapeutek na klinice Vo2max. Fyzioterapeut naproti tomu věnuje dítěti potřebný čas a prostor pro pozorování, sleduje a hodnotí kvalitu pohybu v různých polohách, testuje reflexy a svalové napětí a navrhuje konkrétní, individualizované cvičení pro domácí péči.
Preventivní návštěva fyzioterapeuta
„Preventivní návštěva fyzioterapeuta může odhalit i subtilní odchylky, které by později mohly způsobit problémy,“ říká Lucie Mačáková. „Nemusíte čekat, až vás k nám pošle pediatr. Mnoho rodičů přichází preventivně, aby si byli jisti, že vývoj jejich miminka probíhá správně.“
Návštěvu dětského fyzioterapeuta doporučujeme ideálně kolem 6. až 8. týdne života - je to nejvhodnější období na první preventivní kontrolu, kdy už miminko není čerstvý novorozenec, ale případné odchylky se dají ještě velmi dobře ovlivnit. Dále navštivte odborníka při jakémkoli podezření na atypický vývoj (v jakémkoli věku) a také před zahájením velkých vývojových milníků, např. před otáčením, lezením, sezením nebo chůzí, pokud máte pochybnosti, zda vše probíhá správně.
Asymetrie v psychomotorickém vývoji může být jen přechodná a neškodná, ale může také signalizovat hlubší problém. Klíčem k rozlišení je pravidelné sledování vývoje vašeho děťátka, znalost základních vývojových milníků, aktivní přístup k prevenci, zejména k polohování, a včasná konzultace s odborníkem při jakékoli pochybnosti.
„Na klinice VO2Max nabízíme komplexní vyšetření psychomotorického vývoje dítěte, včetně preventivních prohlídek i specializované péče při zjištění odchylek. Náš tým dětských fyzioterapeutů má bohaté zkušenosti s diagnostikou i terapií asymetrií u kojenců. Neváhejte nás kontaktovat, pokud máte jakékoli pochybnosti o vývoji vašeho miminka,“ uzavírá Lucie Mačáková.
Osobní zkušenosti a rady rodičů
V diskuzích rodičů se objevují podobné případy: „Ahojky malej ma na jedne strane vypoukle zebirko dole, vsimlaj sem si toho kolem 4. mesice. Dr rekla ze to nic neni ze je to nesjpis dedicky po jednom znas, ale my nic takovyho nemame. Ale stejne mi to vrta hlavou.“ Na to reaguje jiná matka: „Buď v klidu. Přesně tohle mají obě moje děti, levá strana. Zdědily po mě, mám to samé. Moji rodiče to nemají ani jeden.“ Jiný rodič popisuje: „Můj sedmiletý syn to má také od narození. Chodíme pravidelně jednou za rok na ortopedii, ale je to prostě vrozená věc, jen ho hlídají, jak roste.“
Další rodič uvádí: „když jsme byli s dcerkou na alergologii (bylo jí asi 2,5 roku), tak mi doktor říkal, že jak ty děti dýchají pusou, tak si deformují hrudník, protože namáhají nesprávné svaly při tom dýchání, projevuje se to, že pod prsíčkama mají takovou rýhu a vyčnívají jim žebra pod prsama, což naše holka přesně měla.“
Jeden z rodičů sdílí svou zkušenost s novorozencem: „mala mi zacina zvedat hlavicku a pulku tela a zjistila jsem, ze ma leve zebirko vystouple...mam pocit, ze se ji ty jednorazovky zarezavaji (spis blokuji brisko), nevim jak to vysvetlit...ma ho takove stlacene a prave ze to zebirko je nad tou plinkou...jak je to u vas?“
Další rodič se ptá: „asi před dvěma týdny jsme si všimli, že má náš syn (8 měsíců) na levé straně víc vystouple spodní žebro (má ho jakoby takové vyboulenejsi) no a dneska jsme byli u doktorky, tak ji to říkám a ona že jako to ještě neviděla, takže vůbec neví co by to mohlo být. Že to jako kdysi byl znak krivice, ale to pak bývá na obou stranách, ale když bereme Vigantol, tak že to ono nebude. No tak nás odkazala na Dětskou Chirurgii.“
V jiném případě: „dcera ma na obou stranach dve posledni zebra vystouple.“ A ještě jedna zkušenost: „Když jsem byla před 13 lety rodit tak syn byl zahaknuty za prave posledni zebro. Nikdy my to nevadilo a nedelalo problemy. Ted jsem ve 14 tydnu tehotenstvi mam ho vystouple a hrozne to boli az me ta bolest strili do prave strany zad.“
Jeden z rodičů popisuje: „Mám asi vrozenou asymetrii hrudníku, za mého dětství nikdo neřešil, až kvůli zákroku v cca 20 letech na mě doktor čuměl, cože to mám.“
Odborné stanovisko k vystouplému žebru
Při dotazu na vystouplé žebro u 2měsíčního miminka, které dostává Vigantol, lékař uvádí: „Pokud podáváte Vigantol pravidelně není diagnóza vitamín D deficitní křivice pravděpodobná (nejčastější typ křivice). Dominantní příznak by bylo měkké záhlaví, velké pocení na hlavičce, rozšířené zápěstí a typická deformita hrudníku (ne jen trochu vystouplé žebro). Je ale stále žádoucí konzultovat fyzioterapeuta zda není přítomný hemisyndrom (tonusová a koordinační porucha).“
V jiném případě, kdy je vystouplé žebro u 8měsíčního dítěte, lékařka poznamenala: „že jako to ještě neviděla, takže vůbec neví co by to mohlo být. Že to jako kdysi byl znak křivice, ale to pak bývá na obou stranách, ale když bereme Vigantol, tak že to ono nebude. No tak nás odkazala na Dětskou Chirurgii.“
V případě podezření na deformitu hrudníku spojenou s dýcháním ústy, lékař vysvětluje: „jak ty děti dýchají pusou, tak si deformují hrudník, protože namáhají nesprávné svaly při tom dýchání, projevuje se to, že pod prsíčkama mají takovou rýhu a vyčnívají jim žebra pod prsama.“ Doporučuje naučit dítě dýchat nosem, protože včasným zásahem lze deformitu napravit.
Při opakujících se zdravotních problémech u dětí, jako jsou záněty středního ucha či angíny, je doporučena konzultace s ORL specialistou, který zhodnotí nezbytnost případných výkonů.
Ohledně výživy a především příjmu vápníku a jódu u dětí s alergií na mléko, je důležité konzultovat s lékařem a případně zvážit alternativní zdroje těchto minerálů.